長托寧對改善術中休克患者微循環功能的研究



休克患者因各種病因可導致微循環障礙和衰竭，因此有效改善微循環障礙是搶救休克患者的重要環節。本研究旨在探討應用長托寧對改善休克患者微循環的效果。

資料與方法

休克期間需行手術患者42例，感染性休克28例，低血容量休克14例，隨機分為對照組（C組，n=21）和長托寧組（T組，n=21），兩組性別、年齡、體重相比較，差異無統計學意義（均P>005）。兩組情況，見表1。

麻醉及用藥方法：兩組入室后立即開通靜脈通道，同時行橈動脈置管連續監測血壓以及頸內靜脈穿刺置管進行補液和監測，兩組入室后均按相同方式進行抗休克處理，僅T組在麻醉誘導前靜滴長托寧003mg/kg。兩組麻醉誘導均采用咪唑安定005mg/kg、乙咪酯01mg/kg、芬太尼2μ/kg、維庫溴銨015mg/kg，快速誘導氣管插管，接麻醉機機械通訊，麻醉維持用咪唑安定，異氟醚及維庫溴銨。

監測指標：兩組麻醉誘導前（T0），長托寧靜滴后60分鐘（T1）、90分鐘（T2）、120分鐘（T3）抽取血樣測定ABL和JVBL，并且記錄以上各時段時SPO2、MAP、尿量以及指脈波的變化。

統計學處理：兩組數據均采用SPSS 100軟件進行統計處理，所得數據用（X±S）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。以P<005為差異具有統計學意義。

結 果

C組的動脈血乳酸鹽含置（ABL）、頸內靜脈乳酸鹽含量（JVBL）逐漸增高，尤其在90分鐘、120分鐘兩個時段增加更為明顯、與麻醉誘導前比較差異具有統計學意義（P<005或P<001）。T組ABL、JVBL給藥后各時段與麻醉誘導前差異無統計學意義（P>005），且與同時段的C組比較明顯降低，特別是在90分鐘、120分鐘兩個時段降低顯著（P<005或P<001）。

在spO2及尿量方面，T組進行性增高與麻醉誘導前比較差異具有統計學意義（P<005），且與同時段的C組比較差異具有統計學意義（P<005或P<001）。C組spO2各時段差異無統計學意義（P>005）。T組指脈波主波波幅（H1）以及上升主波曲線與基線夾角（α1）較C組顯著增大。兩組因術中經過對癥抗休克處理而使尿量有一定程度的增加，但對照組與同時段的T組比較差異具有統計學意義（P<005或P<001）。

兩組的MAP、血紅蛋白（Hb）均在較正常范圍內變化，組內、組間比較均差異無統計學意義（P>005），見表2。



討 論

微循環是指微動脈與微靜脈之間微血管的血液循環。休克時患者體內兒茶酚胺大量釋放。即刺激α受體，造成皮膚、內臟血管明顯痙攣，又刺激β受體引起大量動靜脈短路開放，構成了微循環非營養性血流通道，使器官微循環血液灌流銳減¹。ABL、JVBL，是反映機體組織灌流的一個重要指標及反映組織缺氧的敏感指標，是組織缺氧后無氧代謝啟動的標志，在多個組織器官灌流明顯減少，組織細胞缺血、無氧代謝增強時，ABL、JVBL生成增多，而當組織器官灌流良好時，ABL、JVBL明顯降低^2，3。此外，尿量是反映腎血液灌流情況的良好指標。在休克期間患者由于血液動力學的改變，兒茶酚胺的分泌增加使腎的入球血管收縮痙攣和有效循環容量減少，從而導致腎血流及腎濾過率明顯下降而發生少尿^4，5。spO2和指脈波也能較好地反映患者微循環狀況，有關研究表明H1和α1可反映出流過指端微血管床血量的變化速度，動脈阻力小，順應性好，微血管血量增加則H1和α1上升速度快，反之變小⁶。

本試驗中兩組給藥前ABL、JVBL顯著增高，但在給藥后T組的ABL、JVBL明顯低于對照組（P<005），并且T組尿量較C組顯著增多（P<005），這說明應用長托寧后患者休克期間使機體微循環得到明顯改善，并有擴張腎血管、改善腎灌流的作用。同時觀察到本試驗在其他條件基本相同的情況下，其患者spO2以及指脈波的H1和α1在T較C明顯提高，這表明長托寧使得微循環血量增大，微血管血容量增多，患者的末梢循環明顯改善，證明長托寧有較明顯地擴張微血管作用。通常臨床改善患者微循環普遍采用抗膽堿藥物如東莨菪堿、阿托品等和擴張血管藥物如硝普鈉、硝酸甘油等，這些抗膽堿藥物雖有擴張微血管作用，但其為非選擇性作于M膽堿易導致心率增快，而硝普鈉等藥物易引起血壓下降，并可產生快速耐藥性及反射性心動過速^7，8。使得心肌耗氧量增加，造成心肌缺血，缺氧及血液動力學的改變，這對休克患者是不利的。而長托寧是一種新型的抗膽堿藥，除有抗膽堿藥的優點外，其對心率、血壓無明顯影響。這是因為長托寧為選擇性抗膽堿藥，對M2受體作用較弱，對心率有雙向調節作用，對心血管影響較少⁹。本研究觀察到在休克期間為防治微循環障礙時，患者在使用有效抗生素和補充血容量及即時解除病因的基礎上，應用長托寧可消除ACH對M和N受體引起的不利效應，解除小血管痙攣，降低外周血管阻力和心臟前負荷，改善微循環和心功能。其作用機制可能是長托寧具有東莨菪堿等抗膽堿藥類似的細胞保護作用，能提高細胞對缺血缺氧的耐受性。穩定細胞膜及溶酶體和線粒體等細胞器的膜結構，減少溶酶體的釋放和抑制花生四烯酸代謝的產生和休克因子的形成。另外，該藥物還可降低毛細血管壁的通透性，減少炎癥時的滲出反應，同時由于其擴血管作用，改善了血流速度，使代謝產物較快隨血液帶走，改善病變局部的內環境¹⁰。這些對改善休克患者微循環代謝、恢復微循環功能都有著積極作用。

綜上所述，長托寧有利于提高休克患者機體微循環的功能，并且持續作用時間長，不良反應小，對改善患者休克期間微循環功能有較好作用，因此認為長托寧應用于休克患者具有良好的前景。