術前限制性液體復蘇配合腹部外加壓在腹部損傷未控制出血失血性休克中的應用

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關鍵詞 限制性液體復蘇 腹部外加壓 腹部損傷 失血性休克

因嚴重腹部閉合性損傷致腹腔臟器破裂，多需手術治療，特別是肝、脾、腎等實質性器官破裂后出血量往往很大，患者可迅速發生休克，甚至未及搶救已致死亡，死亡的主要原因是未控制出血的失血性休克，對腹部閉合性損傷致未控制出血失血性休克的患者在手術探查控制出血前應用限制性液體復蘇配合腹部外加壓以期維持重要器官的基本灌注壓、延緩出血速度、減少出血量，贏得進一步的搶救時機，2009～2011年對31例手術探查后證實腹部閉合性損傷的未控制出血失血性休克患者，在術前采取限制性液體復蘇聯合腹部外加壓作為試驗治療組，并與2006～2008年經過術后證實腹部閉合性損傷的未控制出血失血性休克術前常規液體復蘇患者36例作為對照組進行對比后，結果顯示，治療組治愈率高，死亡率、ARDS、MODS的發生率均低于對照組，治療組腹腔積血量少于對照組，兩組腹腔室隔綜合征（ACS）的發生率無明顯差異。

資料與方法

嚴格確定病例入選標準，凡具備下列情況之一者予以剔除：①孕婦，年齡>60歲或<14歲；②既往有嚴重貧血或心、肺、腎等重要臟器功能不全病史；③合并有較嚴重的顱腦、胸部損傷；④開放性腹部損傷；⑤胃腸等空腔臟器破裂；⑥已出現腹腔內高壓（IAH），IAP>15mmHg。將2009～2011年經過手術探查后證實腹部閉合性損傷未控制出血失血性休克患者31例作為治療組，其中男23例，女8例；年齡17～59歲，平均33.2歲；發病至就診時間0.5～3小時，平均1.45小時；其中脾破裂23例次，肝破裂16例次，腎破裂13例次，腸系膜裂傷9例次，胰腺損傷1例次。將2006～2008年經過手術探查后證實腹部閉合性損傷未控制出血失血性休克術前常規液體復蘇患者36例作為對照組，其中男26例，女10例；年齡16～58歲，平均32.6歲；發病至就診時間0.5～3小時，平均1.40小時；其中脾破裂25例次，肝破裂17例次，腎破裂16例次，腸系膜裂傷8例次，胰腺損傷2例次。

方法：將治療組31例患者與對照組36例患者兩組資料比較，患者性別、平均年齡、發病至就診時間、就診時休克指數、損傷臟器及損傷程度（美國創傷外科協會損傷評估預后委員會IAO分級）差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組在控制出血前均維持呼吸功能穩定，保持呼吸道通暢，吸氧，氣管插管，機械通氣。所有患者均行心電監護、血壓、血氧飽和度等監測，予以止血藥物、行血常規、血氣分析、血凝常規、配血等檢查，積極術前準備，盡早手術。治療組：開通兩條靜脈通道，實施限制性液體復蘇，按2：1的比例輸入平衡液與賀斯，初始輸液速度>500ml/小時，當收縮壓>80mmHg時，減慢輸液速度，如減慢輸液速度后血壓下降，應用正腎素0.02μg/（kg·分），維持收縮壓在70～80mmHg，尿量>0.5ml/分，當收縮壓>70mmhg，尿量<0.5ml/分，加快滴速，擴容液體還可酌情選用7.5%氯化鈉溶液、林格氏液、萬汶等，血紅蛋白>70g/L時不予輸注紅細胞，在實施液體復蘇的同時，用壓力褥套進行腹部外加壓，同時留置導尿管通過膀胱測壓監測腹內壓，方法如下：排空膀胱后，經導尿管將50ml生理鹽水注入膀胱，垂直抬高尿管，以腋中線水平為零點，在患者呼氣末測量尿管內液面高度，即相當于腹內壓，間隔3分鐘重復測量取平均值。每30分鐘測量1次，使IAP維持在（適當水平：如需要急診手術，將腹內壓維持在）15～25mmHg，直至手術開始，腹部外加壓一般不超過4小時，減壓時緩慢放松壓力褥套氣囊，逐漸減壓，以免腹壓突然降低后后引起血壓驟降。對照組：采用常規的液體復蘇，開通兩條以上的靜脈通路，快速輸液擴容恢復有效血容量，并應用血管活性藥物升提血壓，使血壓維持在正常水平，使收縮壓大于100mmHg以上，以維持心、腦、腎等重要臟器的血液灌注。

統計學處理：采用SPSS12.0統計軟件進行統計學分析，治愈率、病死率、嚴重并發癥發生率，術中腹腔積血量用秩和檢驗進行分析。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

治療組治愈率明顯高于對照組，病死率、ARDS、MODS的發生率均低于對照組，而腹腔間隔室綜合征（ACS）發生率兩組無明顯差異，見表1。

治療組的腹腔積血量明顯低于對照組，見表2。

討 論

嚴重腹部閉合傷致肝、脾、胰腺、腎等實質性器官損傷或大血管損傷主要臨床表現為腹腔內或腹膜后出血，很容易發生休克，通常為未控制出血失血性休克，多需剖腹止血，未控制出血失血性休克是一種特殊類型的低血容量性休克，傳統的液體復蘇主張盡早盡快給予大量液體輸注以恢復有效血容量，并選用血管活性藥物提升血壓，維持組織器官的血液灌注，即積極（正壓）復蘇。而限制性液體復蘇也稱低血壓性液體復蘇或延遲復蘇，是指機體未控制出血的創傷失血性休克，在手術止血前限制液體入量，使血壓維持在一個較低的水平，維持組織器官的基本血流灌注。在失血性休克動物模型中，限制性液體復蘇比不復蘇或積極復蘇更能明顯減少動物的再出血量和死亡率¹，對于未控制出血的失血性休克早期積極（正壓）復蘇，可出現稀釋性低凝血癥，凝血功能減退，血壓升高后，血管中已形成的血栓脫落，使已經閉鎖的血管重新開放，造成再出血，使血紅蛋白進一步降低，此外大量輸液會造成肺間質及軟組織的水腫，影響氧的彌散功能，加重機體組織器官的缺氧。而限制性液體復蘇（延遲復蘇）即在活動性出血控制前應給予小容量液體復蘇，在短期允許的低血壓范圍內維持重要臟器的灌注和氧供，避免早期積極復蘇帶來的不良反應，減少再出血量及其并發癥。同時通過腹部外加壓人為地造成腹腔內高壓，腹腔內高壓（IAH）會使內臟血管收縮²。任彥順等研究證實³，腹腔外加壓可以延長腹腔大出血動物的存活時間。Joynt GM等報道⁴，當腹內壓升高時除腎上腺外，其他腹腔內及腹膜后所有器官的血流均有不同程度的減少。另外，通過腹部外加壓人為地造成腹腔內壓升高，在一定時間內造成機體循環血流的再分布，使雙上肢血壓升高提高腦、心、肺等重要器官的血流灌注，減少腹腔內器官的血流，可以直接作用于出血部位，使出血減緩，本研究的結果表明對于腹部閉合傷致未控制出血失血性休克患者術前給予限制性液體復蘇配合適度的腹部外加壓能達到減少腹腔血流灌注，使出血臟器的血液供應減少，從而減少出血量、延緩出血速度的目的。CuLLen等報道⁵，腹內壓輕度增高（10～20mmHg）時，機體生理反應代償良好；>21mmHg時出現失代償。MeLdrum DR等認為腹內壓（IAP）10～15mmHg時，應行維持有效血容量的保守治療；IAP 16～25mmHg時，應行積極的液體復蘇以維持心排出量；IAP>25mmHg時，為手術減壓指征⁶。因此，術前患者維持20mmHg的腹內壓至實施急癥剖腹探查手術（一般不超過1～1.5小時），理論上不會造成機體不可逆的影響和損傷，維持適當水平的腹內壓和謹慎地控制腹部外加壓時間并不不增加ACS發生率。

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