龍膽瀉肝湯臨床運用心得

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摘 要 龍膽瀉肝湯 臨床運用

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.152

龍膽瀉肝湯由龍膽草、黃芩、梔子、柴胡、澤瀉、車前子、木通、生地黃、當歸、生甘草組成。龍膽瀉肝湯主要有瀉肝膽實火，清利肝經下焦濕熱之功效。本方在臨床應用很廣，作者常以異病同治的觀點，吸取眾家之長，巧用龍膽瀉肝湯治療多種疾病，并獲得較滿意的療效，有一定心得體會，現舉例如下，供同道參考共勉。

臨床資料

頑固性高血壓：患者，男，70歲，有高血壓病史8年，最高血壓205/120mmHg，長期服用非洛地平、依那普利、吲達帕胺3聯降壓藥物治療，劑量都用到上限，因自覺頭暈，頭痛復發加重3天求治，測血壓185/110mmHg，伴心煩易怒，夜眠不寧，面部潮紅，耳鳴，口苦口膩，舌紅苔黃，脈弦。大便干燥，小便偏少而黃，證屬肝陽上亢，肝火上擾。治宜清熱瀉火，平肝潛陽。方選龍膽瀉肝湯，天麻鉤藤飲加減；龍膽草、焦梔、柴胡、黃芩、夏枯草，天麻、鉤藤各20g，澤瀉、車前子、川木通、菊花各15g，生地黃、牛膝各10g，生甘草6g。每日1劑，煎服5劑。并囑繼續服用3聯降壓西藥，再次復診，自覺頭暈，頭痛心煩易怒，夜眠不寧，面時潮紅，耳鳴，口苦口膩等諸癥緩解明顯，連續血壓監測在120～135/80～95mmHg。高血壓以頭暈，頭痛為主癥，屬中醫“風眩”范疇。本癥因患者素體陽盛，肝陽上亢，肝火上擾，循經上擾清竅，故覺頭暈，頭痛，陽升則面部潮紅，耳鳴，肝旺則心煩易怒，肝火擾動心神則夜眠不寧。口苦口膩，舌紅苔黃，脈弦。大便干，小便偏少而黃，均是肝陽上亢，肝火偏旺之征。故方選龍膽瀉肝湯加減，清肝瀉火，平肝潛陽，患者諸癥得消，血壓獲得滿意控制。

帶狀皰疹：患者，男，65歲。因腰肋部皮膚出現紅斑、皰疹、灼痛3天初診。自訴無明顯誘因突然發現左腰肋部皮膚出現疼痛性帶片狀紅色斑丘疹，隨后發展為綠豆大小的簇集性水皰，逐漸增多，并沿左脅肋向左腰背部延伸，疼痛逐漸加重，難以忍受，伴口苦咽干，便秘尿黃。曾用爐甘石洗劑外搽，未見療效，就診時查體見左脅肋部皮膚潮紅，皮膚水皰成簇狀，分布于左脅肋和腰部及后背部，舌紅少苔，脈數。診斷為帶狀皰疹，治宜清肝瀉火，解毒化濕止痛，方用龍膽瀉肝湯加減：龍膽草、生地、焦梔、黃芩、元參、黃柏、柴胡、當歸各15g，夏枯草、連翹各20g，元胡、苦參，澤瀉、僵蠶各12g，甘草5g。水煎服，每日1劑，連服用8劑，服藥后諸證皆減，疹子漸結痂轉平，疼痛明顯緩解而愈。帶狀皰疹屬于中醫“蛇串瘡”“纏腰火丹”等范疇，臨床上以皮膚上出現簇集性水皰，痛如火燎，每多纏腰而發為其特征。本病多因情志內傷，肝氣郁滯，久而化火，循肝經而發；或脾經濕熱內蘊，蘊久外泛肌膚，再兼感受濕熱邪毒而誘發本病。濕毒蘊于血分則發為紅赤斑片，壅阻肌膚則起水泡，阻滯經絡不通則痛。因此，治宜清肝火，利濕熱，理氣機，止疼痛為主，故用龍膽瀉肝湯每能獲得較佳療效。

糜爛性胃炎出血：患者，男，32歲。平素喜飲酒，某日與朋友相聚暴食火鍋及飲白酒400g后2小時突然出現胃脘部灼痛，口干口苦，泛酸嘈雜，惡心并嘔吐所進食物，并有咖啡色物質嘔出，查體：胃脘部壓痛，舌紅苔黃，脈弦。作胃鏡等檢查診斷為急性糜爛性胃炎出血。考慮為肝胃積熱，熏灼血絡所致，方用龍膽瀉肝湯加減：龍膽草、生地、焦梔、黃芩、黃連、白茅根各15g，茜草、側柏葉、烏賊各12g，甘草5g。水煎服，每日1劑，連服用3劑，服藥后諸證皆明顯減輕，大便隱血實驗也為陰性。續服左金丸，香砂六君子湯而全愈。糜爛性出血性胃炎屬于中醫“胃痛”“血癥”范疇，臨床以上腹疼痛，飽脹，嘔血，解黑大便為主要表現，本病多因飲酒過多，或者嗜食辛辣厚味，滋生濕熱，濕熱內蘊，熏灼血絡，迫血妄行而致吐血，便血，或情志內傷，肝氣郁滯，久而化火，循肝經而發。故治宜瀉肝清胃，涼血止血，故方用龍膽瀉肝湯加減有良效。

急性腎盂腎炎：患者，女，26歲，因小便頻數短澀，淋瀝灼熱疼痛，腰部濡痛墜脹，發熱畏寒1天求治，發病前有性生活史，血常規檢查血象高，尿檢白細胞≥5個，可見白細胞管型，查體腎區叩擊痛，舌紅苔黃膩，脈濡數。診斷為急性腎盂腎炎，治宜清下焦濕熱，方用龍膽瀉肝湯加減：龍膽草、焦梔、黃芩、黃柏各15g，川木通、滑石、澤瀉、車前子各20g，石膏30g、柴胡、生地、芍藥各10g，甘草5g。水煎服，每日1劑，連服用10余劑，其中無發熱畏寒后去石膏，龍膽草減量，后期加用菟絲子，杜仲等加強益腎之品，服藥后諸證逐漸消失，血尿檢查正常，門診隨訪也無慢性腎盂腎炎癥候出現。急性腎盂腎炎屬中醫熱淋范疇，常因下陰不潔，肝郁化火，或者飲酒過多，或者嗜食辛辣厚味，滋生濕熱，下注膀胱，膀胱氣化不利所致因此，治宜清利下焦濕熱為主，故用龍膽瀉肝湯加減能獲得較佳療效。

討 論

龍膽瀉肝湯以龍膽草為君，其性苦寒，入肝膽，膀胱三經，一則折瀉肝膽實火，二則清利下焦濕熱；佐以黃芩，梔子之苦寒，以增瀉下肝膽實火之功，柴胡疏肝解熱，引藥入肝；佐澤瀉、木通、車前子之淡滲，尤助清利下焦濕熱從小便排出，故為治療肝經濕熱下注的重要輔藥。甘草和中調和，因熱盛易于傷陰，故在瀉肝劑中加用生地，當歸滋陰補肝養血，使邪去而正不傷。配伍甚是精妙。臨床運用，宜中病即止，故而在獲得較好療效后，應酌情減少龍膽草、黃芩、梔子、木通用量，加入白術、茯苓、木香等能夠較長時間使用，務求邪去而不損中氣也。

高血壓、糜爛性胃炎出血、急性腎盂腎炎、帶狀皰疹等疾病的病癥雖然系統有別，臨床表現各異，然而其病機卻有相同之處，均屬肝經實火陽亢，肝膽濕熱所致，故用龍膽瀉肝湯加減治療，方能取得滿意效果。其理論依據是病機一致，藥癥相符，符合中醫“辨癥論治”“異病同治”的科學原理。從現代藥理來看，本方具有抗菌，消炎，解熱，利尿，鎮痛，利膽等作用，只要辨癥準確，本方尚可運用到如黃疸型肝炎、膽囊炎、膽石癥、急性中耳炎、遺精、前列腺肥大、濕疹、急性睪丸炎、盆腔炎、陰道炎、支氣管擴張、痛風性關節炎、偏頭痛、牙周炎、失眠等諸多疾病。