B超在經(jīng)皮腎鏡術(shù)圍手術(shù)期及隨訪中的應(yīng)用

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摘 要 目的：探討B(tài)超在經(jīng)皮腎鏡術(shù)圍手術(shù)期及隨訪中的各種應(yīng)用。方法：采用回顧性分析200例經(jīng)皮腎鏡術(shù)圍手術(shù)期及隨訪中B超的各項(xiàng)應(yīng)用效果。結(jié)果：200例患者均在術(shù)前使用B超診斷腎及輸尿管上端結(jié)石、術(shù)中B超引導(dǎo)穿刺建立通道、結(jié)束手術(shù)前尋找殘石、術(shù)后定期隨訪復(fù)查有無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論：B超在經(jīng)皮腎鏡術(shù)圍手術(shù)期及隨訪中起到極大的作用，準(zhǔn)確、安全、無(wú)輻射、方便、經(jīng)濟(jì)、快捷，尤其適合基層醫(yī)院使用開展經(jīng)皮腎鏡手術(shù)及隨訪。

關(guān)鍵詞 B超 經(jīng)皮腎鏡術(shù) 圍手術(shù)期 隨訪

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.183

隨著我國(guó)飲食的結(jié)構(gòu)改變，尿路結(jié)石的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。近20年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展使得尿路結(jié)石的治療發(fā)生了革命性的進(jìn)步。尿路結(jié)石分為上尿路（腎和輸尿管）結(jié)石和下尿路（膀胱和尿道）結(jié)石，其中上尿路結(jié)石約80%，腎及輸尿管上端結(jié)石是尿路結(jié)石中最常見的疾病，經(jīng)皮腎鏡術(shù)（PCNL）是其主要的微創(chuàng)手術(shù)處理方法，本文主要討論B超在這種手術(shù)前、中、后及隨訪中的應(yīng)用。報(bào)告如下。

資料與方法

2009年2月～2012年2月收治經(jīng)皮腎鏡術(shù)圍手術(shù)期患者200例，男87例，女113例，年齡22～76歲，平均49歲；腎結(jié)石146例，輸尿管上端結(jié)石52例，腎合并同側(cè)輸尿管結(jié)石2例，結(jié)石大小1.5～5cm，平均3.25cm，結(jié)石長(zhǎng)徑以術(shù)前B超測(cè)量為準(zhǔn)，198例患者反復(fù)發(fā)作患側(cè)腰背部疼痛，門診檢查B超發(fā)現(xiàn)腎及輸尿管上端結(jié)石，另2例為體檢時(shí)B超所發(fā)現(xiàn)，200例均符合腎結(jié)石（直徑>2cm）、體外碎石難以擊碎的直徑<2cm的腎結(jié)石，腎結(jié)石合并腎積水，有癥狀的腎盞及各種鹿角形腎結(jié)石及結(jié)石位置在第三腰椎水平以上、梗阻較重或長(zhǎng)徑>1.0cm的輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)指征?；颊呔?jīng)詳細(xì)臨床分析后確診，并通過(guò)術(shù)前評(píng)估。

治療方法：患者全麻成功后先取截石位，常規(guī)消毒鋪巾后行患側(cè)輸尿管逆行插管，留置7F輸尿管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管，隨后患者改俯臥位，再次消毒鋪無(wú)菌巾，使用B超3.5MHz低頻探頭，以消毒石蠟油為超聲介質(zhì)，進(jìn)行術(shù)中掃瞄定位，如腎臟無(wú)積水或積水少則由助手由留置的輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入100～200ml無(wú)菌生理鹽水，形成人工腎積水，擴(kuò)大患腎收集系統(tǒng)，將超聲探頭置于腰背部縱切腎臟，看清腎周及腎內(nèi)結(jié)構(gòu)，一般選擇腎臟的中后組腎盞入路，將患側(cè)腎盂水平連線與腋后線、肩胛下角線間區(qū)域相交處定為穿刺區(qū)，將探頭移至穿刺區(qū)（12肋下或11肋間），測(cè)量皮膚至穿刺目標(biāo)盞的距離，腎實(shí)質(zhì)的厚度，于B超探頭頭側(cè)，平行B超掃描軸線進(jìn)針，轉(zhuǎn)動(dòng)調(diào)整B超探頭使穿刺針在視野中，在腎實(shí)質(zhì)外調(diào)整進(jìn)針?lè)较蚪嵌?，進(jìn)而準(zhǔn)確進(jìn)入目標(biāo)盞，穿刺針沿目標(biāo)盞長(zhǎng)軸盡可能經(jīng)乳頭穿入收集系統(tǒng)，命中目標(biāo)盞后可見尿液或助手注入輸尿管導(dǎo)管的生理鹽水流出，置入穿刺導(dǎo)絲至腎盂，用6F筋膜擴(kuò)張器起常規(guī)順序擴(kuò)張通道，置入薄皮鞘，兩步法先輸尿管鏡進(jìn)入，確認(rèn)位置及深度，再用金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張直至24F腎鏡鏡鞘，入鏡，探查腎內(nèi)情況及找到先前置入的7F的輸尿管導(dǎo)管，尋找到結(jié)石使用超聲機(jī)械混合動(dòng)力碎石清石系統(tǒng)或聯(lián)合氣壓彈道碎石。準(zhǔn)備結(jié)束手術(shù)前再次使用B超檢查患腎，尋找結(jié)石，如有則按B超所示大概位置再次進(jìn)鏡尋找并擊碎結(jié)石，如無(wú)則結(jié)束手術(shù)，置入5F或7F雙J管做輸尿管支架管，一端位于腎盂一端位于膀胱腔內(nèi)，放置腎造瘺管。術(shù)后第6天復(fù)查B超是否殘留，是否需行Ⅱ期PCNL術(shù)。出院后隨訪：3～6個(gè)月復(fù)查泌尿系B超。

結(jié) 果

200例PCNL術(shù)均在B超引導(dǎo)下完成手術(shù)，術(shù)后復(fù)查凈石率90%～95%，其中輸尿管上段結(jié)石1個(gè)月后隨訪復(fù)查清石率100%。術(shù)后并發(fā)癥2例繼發(fā)出血，1例經(jīng)高選擇性腎動(dòng)脈栓塞介入治療、1例合并感染，術(shù)后反復(fù)高熱，經(jīng)止血、輸血、夾閉腎造瘺管、加強(qiáng)抗感染、絕對(duì)臥床等保守治療好轉(zhuǎn)，余無(wú)胸膜損傷、腹腔臟器損傷、腎盂撕裂、腎收集系統(tǒng)穿孔等通道建立過(guò)程并發(fā)癥，無(wú)尿瘺、尿路狹窄、稀釋性低鈉血癥等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，腎功能均有不同程度改善，B超復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。

討 論

經(jīng)皮腎鏡下超聲碎石或氣壓彈道碎石術(shù)是目前治療大的或復(fù)雜性腎結(jié)石的有效手段¹，而B超在診斷及治療過(guò)程中都起著極其重要的作用。

隨著影響學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，泌尿外科手術(shù)前確診率顯著提高，幾乎沒有診斷性探查手術(shù)，其中泌尿外科超聲檢查時(shí)采用超聲波獲取泌尿系個(gè)臟器及組織結(jié)構(gòu)的聲學(xué)圖像，在泌尿外科疾病診斷過(guò)程中必須將超聲圖像與解剖、臨床知識(shí)相結(jié)合，綜合分析判斷，作出正確結(jié)論，超聲檢查能檢出2mm及以上尿路結(jié)石，敏感性高于X線檢查，特別是X線檢查是陰性的結(jié)石，另外對(duì)腎積水的診斷甚為敏感，不需要造影劑，可同時(shí)顯示腎盂、腎盞、腎實(shí)質(zhì)，同時(shí)對(duì)判斷病變腎臟的功能有一定的幫助²。對(duì)于輸尿管，其擴(kuò)張的聲像圖為無(wú)回聲管狀結(jié)構(gòu)，同側(cè)的腎盂擴(kuò)張并與輸尿管相通，沿?cái)U(kuò)張的輸尿管向下追蹤，可發(fā)現(xiàn)梗阻部位及病因，輸尿管上端結(jié)石診斷的準(zhǔn)確性較高，但中下端結(jié)石受腸道氣體影響不易顯示，需與X線檢查相互配合。另外彩超區(qū)別擴(kuò)張的輸尿管和髂血管既快又準(zhǔn)。由于B超簡(jiǎn)便、快捷、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)，對(duì)腎、輸尿管上端結(jié)石的診斷準(zhǔn)確性較高，是《CUA尿路結(jié)石診療指南》推薦檢查項(xiàng)目。

PCNL手術(shù)中操作通道的建立至關(guān)重要，采用B超定位，B超立體定位，無(wú)創(chuàng)，可了解腎盂腎盞的內(nèi)部情況，了解臨近器官，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)超聲探測(cè)區(qū)域內(nèi)器官組織的變化，尤其對(duì)液體和氣體高度敏感。彩超還能了解血管分布及血液動(dòng)力學(xué)等優(yōu)點(diǎn)；通過(guò)從不同切面的探查能獲得較全面的腎形態(tài)及功能的信息，穿刺一般情況