脛腓骨骨折致急性大面積腦栓塞1例報(bào)告

病歷資料

患者，男，40歲，農(nóng)民，車禍致傷左小腿伴流血、疼痛、畸形、活動(dòng)受限2小時(shí)入院。查體：體溫36.1℃，脈搏84次/分，呼吸22次/分，血壓90/68mmHg，意識(shí)模糊，情感淡漠，強(qiáng)握反射，失語，頭面部無明顯外傷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約2.5mm，光反射靈敏。頸軟，無抵抗，胸腹部無壓痛，雙肺呼吸音清晰，腹平軟，移動(dòng)性濁音（—），小便失禁，左小腿上段前側(cè)可見長約1.0cm傷口，骨外露，活動(dòng)性出血，小腿脛前皮膚擦傷，畸形，腫脹，骨擦感，活動(dòng)受限，肢端感覺血循環(huán)可，足趾活動(dòng)可，右下肢，雙上肢活動(dòng)可。X線檢查示：左脛骨上段粉碎性骨折，左腓骨中段斜行骨折。CT檢查示：未見明顯腦挫裂傷（見圖1）及骨折征象診斷：①左脛骨上段開放性粉碎性骨折（Gustilo—Anderson Ⅱ型）；②左腓骨中段斜行骨折；③急性應(yīng)激性精神障礙；④左小腿軟組織挫傷（入院時(shí)2012年2月10日CT檢查）。急診給予左小腿清創(chuàng)，未閉合傷口，跟骨牽引術(shù)，補(bǔ)液，抗感染，對(duì)癥治療。生化檢查示：血糖5.0mmol/L，甘油三酯3.93mmol/L，高密度脂蛋白1.85mmol/L，低密度脂蛋白1.97mmol/L。既往患者無“高血壓、糖尿病”史。2012年2月12日查房，患者仍意識(shí)模糊，情感淡漠，強(qiáng)握反射，失語，左側(cè)中樞性面舌癱，小便失禁，右上肢偶有自主活動(dòng)，肌力Ⅱ級(jí)。右下肢無自主活動(dòng)，肌力0級(jí)。左上下肢活動(dòng)可，肌力5級(jí)。考慮左側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體偏癱。再次給予頭顱CT檢查示：左側(cè)顳頂葉低密度灶，考慮左側(cè)顳頂葉大面積腦栓塞（見圖2）。胸部X線片示：雙肺未見異常X線征象。診斷：①左側(cè)顳頂葉大面積腦栓塞；②左脛腓骨上段粉碎性骨折，左腓骨中段斜行骨折；③左小腿軟組織挫傷，給予溶栓、腦細(xì)胞活化劑、脫水對(duì)癥治療兩天無好轉(zhuǎn)，2012年2月13日家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療（2012年2月12日CT檢查）。

討 論

腦栓塞是指血液中的各種栓子隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈而阻塞血管，當(dāng)側(cè)枝循環(huán)不能代償時(shí)，引起該動(dòng)脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死，臨床上表現(xiàn)為偏癱、偏身麻木、失語等突然發(fā)生的局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀。腦栓塞能發(fā)生于腦的任何部位，由于左側(cè)頸總動(dòng)脈直接起源于主動(dòng)脈弓，故發(fā)病部位以左側(cè)大腦中動(dòng)脈的供血區(qū)較多，該患者與之相吻合，最常見的栓子來源于心臟，14%～48%的風(fēng)濕性心臟病患者發(fā)生腦栓塞；心肌梗死、心內(nèi)膜炎、心房纖顫、心臟手術(shù)時(shí)易誘發(fā)本病；非心源性栓子見于頸部動(dòng)脈粥樣硬化斑脫落、長骨骨折或氣胸、潛水或高空飛行減壓不當(dāng)、孕婦生產(chǎn)等。根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、輔助檢查、治療經(jīng)過，可以明確患者的腦栓塞為左脛腓骨骨折及左小腿軟組織挫傷后脂肪栓子所致的左側(cè)顳頂葉大面積腦栓塞。脛腓骨骨折導(dǎo)致肺栓塞偶有報(bào)道，但導(dǎo)致急性大面積腦栓塞臨床工作中極為少見。該患者入院時(shí)意識(shí)模糊，情感淡漠，失語，小便失禁等癥狀，也進(jìn)行了頭顱CT檢查，未見異常，極易讓人形成急性應(yīng)激性精神障礙的診斷，疾病的發(fā)生發(fā)展有一過程，患者受傷時(shí)間短，肢體偏癱不明顯，受傷后平車推送，很容易使接診醫(yī)生只重視傷肢的檢查而忽視未受傷側(cè)肢體的詳細(xì)檢查，以及CT檢查對(duì)早期腦栓塞診斷的局性，未早期進(jìn)行頭顱MRI檢查都是導(dǎo)致該患者腦栓塞未較早診斷的原因。通過該病例，應(yīng)該重視病史的采集、體格檢查、病情觀察、及鑒別診斷，不斷提高診療技術(shù)，降低長骨骨折導(dǎo)致急性大面積腦脂肪栓塞的死亡率及致殘率。同時(shí)也讓骨科同仁重視長骨骨折導(dǎo)致的腦脂肪栓塞。

參考文獻(xiàn)

1 吳江，賈建平，崔麗英.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：165—168.