輸卵管妊娠漏診病例分析

所述的育齡期婦女，在停經6周后為宮腔內及輸卵管同時受孕，而在門診只診斷出宮腔內妊娠，而行吸宮術。吸宮術1周后出現右側輸卵管妊娠破裂、失血性休克，經手術治療患者痊愈出院。為吸取經驗教訓，現將病例做如下分析。

病歷資料

患者，女，30歲，已婚。2011年8月10日因停經70天，伴乏力、嗜睡、擇食、惡心、晨起嘔吐而來我院就診。月經生育史：143—4/26—28LMP2011.6.1。孕1產1，足月順產，1男孩6歲健在。

查體：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸16次/分，血壓126/75mmHg。紅細胞計數4.0×1012/L，Hb 130g/L。乳暈著色，乳暈周圍有深褐色蒙氏結節顯現。內診檢查，陰道及子宮黏膜未充血變軟，略大于正常。呈紫藍色，“黑格證”（+）（Hegar sign）雙附件未見異常，診斷：早孕。輔助檢查：尿妊娠試驗SSS（+）。B超提示：子宮前位，大小68mm×55mm，宮腔內可見25mm×17mm的無回聲，可見到胎囊、胎芽。于右側附件區可見25mm×18mm無回聲，內見一點狀強回聲。根據本人及家屬的要求，終止妊娠。因而在門診行人工流產術，術中經過順利，術后可見絨毛組織及胚胎組織，與本人妊娠周數相符。隨后囑患者及家屬回家后要適當休息，有變化或其他不適可隨時就診。

1周后，患者出現腹痛，尤以右下腹為著，伴有少量的間斷的陰道流血。患者自認為是人工流產引起的，因此家屬自己請來鄉村醫生來家診治，鄉醫診斷：慢性闌尾炎、人工不全流產，而給靜點0.9%生理鹽水加維生素K3 16mg和維生素C 1.0g、甲硝唑250ml、5%葡萄糖250ml加阿奇霉素0.5g靜滴，連續用藥2天，未見明顯好轉，第3天早晨患者出現頻繁的惡心、嘔吐，8：00許右下腹突然出現撕裂樣疼痛，繼之出現全腹痛，隨之出現頭暈、眼花、面色蒼白、全身冷汗出。

家屬立即把患者轉送當地市人民醫院急診，經診斷為宮外孕破裂、失血性貧血、休克收入院。入院后立即急檢血常規、備血1000ml，急診入手術室在完成硬膜麻醉后取仰臥位，手區皮膚消毒，鋪無菌單，待持續硬膜外麻醉生效后，取下腹正中縱行切口長約6.0cm，逐層切開腹壁，順利到達腹腔。術中見右側輸卵管壺腹部破裂出血，破裂口約2.0cm×1.0cm，腹腔內積血約1000ml，子宮及左側附件正常。術中診斷：右側輸卵管壺腹部妊娠破裂、失血性貧血、休克。擬施術式：右側輸卵管切除術。步驟如下：兩把大彎鉗鉗夾輸卵管系膜及輸卵管頰部并切斷，用10號絲線“U”字鏠扎止血可靠，加強縫合1次。觀察無活動性出血后，用0.9%生理鹽水沖洗腹腔，清點器械紗布，無誤后術畢、關腹。術中經過順利，術中輸血800ml，術后血壓100/60mmHg，脈搏90次/分。留置尿管通暢，流出尿量300ml，色淡黃。術后患者安返病房，患者術后住院10天，痊愈出院。

患者出院后復印了在本院期間的病歷及本次就診的全部相關資料，隨即到當地衛生局進行投訴。患者認為，8月1日在醫院門診診療的過程中，將右側輸卵管妊娠遺漏存在錯誤，從而導致了輸卵管破裂、失血性休克，要求醫院賠償從而引發醫療糾紛。

討 論

從以上病例來看，第1次來院就診時有早孕的典型臨床表現，且有妊娠試驗SSS（+），B超顯示宮腔內可見2.5cm×1.7cm的無回聲波，可見胎囊、胎芽；診斷為早孕是正確的，但門診醫生忽略了B超報告中“于右側附件區可見2.5cm×1.8cm無回聲波”的提示，未作詳細的檢查和分析，是導致1周后右側輸卵管異位妊娠、輸卵管破裂而出現失血性休克的重要原因之一。

患者在人工流產1周后，出現右下腹腹痛，沒有按醫囑交待的“有變化或其他不適要隨診”的要求去做，而是請當地的村醫生到家里診治，并錯誤的認為是“慢性闌尾炎”而給阿奇霉素、K3、VC、及甲硝唑等藥。慢性闌尾炎：患者過去有或無典型的急性闌尾炎發作史，有感覺右下腹經常性的或反復發作的隱痛或不適，常在劇烈運動、長時間行走或飯食不當而誘發或加重，且白細胞應該增多。該患者沒上述病史，所以不應考慮為慢性闌尾炎。2天的治療雖不是導致宮外孕輸卵管破裂失血性休克的直接原因，但延誤了最佳手術的時機。

患者在出現右下腹疼痛時，伴有少量、間斷的不規則的陰道流血、患者本人及村醫都誤認為是前期不完全人工流產造成的，所以沒有引起本人、家屬及村醫的足夠重視。對于“不完全流產”患者，應迅速行吸宮術或刮宮術，應盡快把宮腔內殘留的胚胎組織清除，以達到止血的目的。如出血較多，應先行輸血、輸液、補充血容量，糾正休克后再行刮宮術，危急情況下也可以在靜滴或肌肉注射縮宮素的情況下進行刮宮或吸宮術。如陰道流血時間較長，應給抗生素預防感染。而不應該只給止血藥及抗生素。最終導致患者失血性休克而引發本次醫療糾紛發生的重要原因之一。

在人工流產術后應建立隨訪制度，可通過電話遠程醫療服務等措施保持與患者及家屬的聯系與溝通，發現問題可以及時解決。特別應該注意的是在行人工流產術后患者的早孕反應及其他臨床表現是否消失，以及尿妊娠試驗是否仍是陽性等。

在人工流產術后，出現有腹痛（查體表現有明顯壓痛、而反跳痛、肌緊張不明顯的情況下）伴有陰道少量、間斷流血的情況下，應想到還有輸卵管異位妊娠的可能性，盡快詳細檢查、及早處理，以最大限度減少或避免醫療糾紛的發生，確保人民群眾健康和生命安全。