斷指再植術后PCA泵應用的護理

斷指再植術后，以往多采用肌肉注射罌粟堿、妥拉蘇林、常規口服鎮痛藥物或肌注哌替啶等藥物的方法來達到鎮痛和解痙的效果，部分患者出現惡心和心動過速等不良反應。斷指再植手術要求術中麻醉平穩，術后鎮痛完善，防止血管痙攣，減少再植術后血管危象的發生，是確保再植成功的重要因素，為減少患者肉體與精神上的痛苦，避免由于長期大劑量應用罌粟堿等藥物而帶來的較嚴重的不良反應和藥物依賴性。2000年開始，通過研究，采用PCA泵連續神經阻滯的方式在臨床應用并對其術后制定了切實可行的護理計劃，取得了滿意的臨床效果。報告如下。

臨床資料

入選斷指再植患者135例，年齡18～60歲，平均38歲，無精神疾病及其他嚴重的慢性疾病和影響組織愈合的疾病。其中男89例，女46例。切割傷38例、電鋸傷26例、壓砸傷42例、撕脫傷25例、其他4例。完全性離斷75例、不完全性離斷60例。單指再植72例、2指以上再植63例。患者手術持續時間2～21小時。均于術前30分鐘肌肉注射咪唑安定5mg、鹽酸哌替啶50mg。本組全部采用臂叢神經阻滯麻醉并置入套管，所有患者手術結束時先注入負荷量（一次性基礎麻醉量）2～3ml的鎮痛藥液，再將PCA泵與套管針相接并開始給藥。

護理要點

一般護理：將患者安置在安靜、空氣清新的病房內，紫外線消毒2～3次/日，室內溫度保持在25℃左右，在再植指上方40cm處，以60W烤燈持續照射，使局部環境保持恒定的溫度。觀察血運時避免用冰涼的手指直接接觸再植指。患者取平臥位，絕對臥床休息，手抬高于心臟平面10cm，以利靜脈回流。禁止患側臥位，以防肢體受壓，影響靜脈回流。室內絕對禁止主動與被動吸煙。

心理護理：及時消除患者的焦慮與緊張心理，使之能積極配合醫護工作，有利于減少術后并發癥的發生，主動與患者溝通，掌握不同患者的性格特點，有的放矢的解除其心理障礙，耐心講解術后注意事項，告之其不遵守的嚴重后果，爭取患者的理解與配合。

血液循環的觀察：加強術后對血液循環4項指征（即色澤、溫度、張力、毛細血管反應）的動態觀察，建立血液循環觀察記錄單，采用一看、二摸、三實驗的方法，即一看顏色：皮膚微紅，甲床粉紅色，指腹飽滿有彈性，提示末梢循環良好；若皮膚色澤呈現灰白或蒼白色，指腹癟陷，示動脈供血不足或堵塞；皮膚呈紫紅色示靜脈回流障礙。二摸張力與溫度：皮紋消失張力大，腫脹示靜脈回流差；后期腫脹不明顯，皮紋增多，充盈時間延長，皮膚發涼示動脈供血不足。三實驗毛細血管反應，均作好記錄與床頭交接班。

疼痛護理：疼痛評定采用口述描繪評分法（NRS）判斷療效。共分4級：1級無痛；2級輕痛；3級中等痛；4級劇痛。疼痛可誘發血管痙攣，同時影響睡眠，加重患者的焦慮、緊張等不良情緒，影響再植成功率，對于疼痛患者應給予術后預防性用藥，盡可能避免因疼痛引起血管痙攣。

個性化護理與處置：本組病例因其術后常規應用PCA泵，未再按常規應用防凝解痙藥物，對于PCA泵的置管，采用換藥1次/2日，本組無感染發生。本組采用術后對血液循環4項指標的動態觀察，據4項指標的結果，綜合評定發生血管危象的可能性，對發生的意外情況，加強觀察，根據不同病情采取相應的辦法，均取得了較好的效果，無1例行二次手術探查。其中有8例因吻合2條靜脈，術后3天有輕度腫脹，未做特殊處理；5例出現張力性水皰，色澤暗紅，行側切口內滴肝素鈉好轉。本組有7例患者對疼痛特別敏感，除術后常規治療外，應用PCA泵給藥15分鐘/次，頓促給藥后，4例緩解，其余3例加用鹽酸哌替啶100mg、生理鹽水50ml，以0.5ml/小時緩慢靜滴3～4天，配合應用指固有神經阻滯麻醉后緩解。

PCA泵藥物不良反應的護理¹：①呼吸抑制：PCA泵藥物阿片類對呼吸抑制作用較為明顯，常表現為呼吸頻率減慢伴意識狀態改變，嗜睡，呼吸淺慢。需嚴密觀察患者呼吸.血壓，若呼吸頻率<10次/分，即為呼吸抑制，應及時報告醫生，備好搶救藥品和急救復蘇設備隨時準備搶救。②尿潴留²：麻鎮痛藥物可降低膀胱副交感神經興奮性，加重骶髓副交感神經抑制。要注意觀察患者排尿情況，督促患者盡量自行排尿，檢查有無膨隆，發現尿潴留進行誘導排尿，無效者給予持續導尿至PCA泵拔除。③惡心嘔吐³：是應用PCA泵的最常見不良反應。因阿片類藥物作用于延髓嘔吐中樞化學感受器引發，癥狀較輕者給予心理護理，解除思想負擔，重者使用止吐劑，做好口腔護理防止呼吸道梗阻。

應用PCA泵患者，置管可靠、給藥持續，其術后患者發生疼痛的次數少、程度輕。大部分經觀察處理自行緩解，鮮有行二次手術探查者。對于因疼痛而引發血管危象者，稱之為阻滯不全。補救措施分三步，先是通過PCA泵頓促給藥，觀察30分鐘，若癥狀緩解，則不需要特殊處理，否則就實施傷口換藥、指固有神經阻滯麻醉、加用鹽酸哌替啶。若仍無改善，則行腋路置管內追加臂叢神經阻滯麻醉的辦法（本組未使用）。由于PCA泵持續24小時自行給藥，改變了過去術后7天內24小時維持用藥所給護理上帶來的工作負擔。應以高度的責任心和過硬的基本功對血運進行細致的觀察，以科學的數據記錄對病情作出準確的判斷，絕不能放松警惕，更要加強常規護理和病情觀察，為及時實行手術探查和血管修復提供科學依據，杜絕血管危象的發生。

參考文獻

1 劉宣民，馬清亮，孫鋒，等.斷指再植術后PCA泵應用35例分析.中華手外科雜志，2002，18：216.

2 劍梅平，金俊.嗎啡與芬太尼應用術后呼吸抑制的臨床觀察.中華麻醉學雜志，2002，22（2）：123.