彌漫性軸索損傷患者的觀察及護理體會

彌漫性軸索損傷（DAI）是腦白質的損傷。通常患者處于昏迷狀態無“中間清醒期”，預后差、殘死率高。這些患者多數不適合手術，沒有有效的藥物治療，其死亡率較高可達60%以上。是因為這種顱腦損傷后出現腦水腫、顱內出血或腦缺血等繼發性的二次腦損害。表現為腦灌注壓（CPP）、腦血流（CBF）、顱內壓及血壓等的異常改變，而影響了DAI的治愈。如加強了觀察及護理，可及時發現患者病情的變化給予及時對癥的處置，而提高生存率及生存質量。下面就我科近幾年收治DAI患者的護理情況介紹如下。

臨床資料

2005～2012年收治DAI患者80例，男58例，女22例，均在臨床經CT或MRI而確認。多數為交通車禍傷68例、墜落傷12例，年齡20～60歲，格拉斯哥昏迷計分（GCS）3～8分。

觀察及護理

基礎護理：①意識狀態的觀察：意識狀態的情況是神外最主要的觀察手段，是挽救患者生命的關鍵。所以用語言及疼痛覺醒反映的程度可判斷意識的狀態。這種意識狀態的改變是腦功能的基本表現與腦功能障礙相一致的。在臨床和護理工作中，用呼喚及刺激后的GCS打分來判斷病情的變化，了解病情的轉歸施行起來是科學的、是行之有效的。②呼吸系統護理：由于DAI患者多見昏迷，所以呼吸道護理尤為重要。保護呼吸道通暢、不乏氧、防止肺內感染是護理的關鍵環節。吸痰要充分、有效、及時，動作要輕柔防止損傷支氣管黏膜。嚴格執行無菌操作防止交叉感染。當氣管切開時，要注意有無血腫及氣腫，套管內是否有血，尋找原因及時處置。要使用一次性吸痰管，無菌操作動作要輕。要定時滴入氣管保養液，防止分泌物堵塞，加強翻身叩背。當給氧進行輔助呼吸時，要及時根據血氣分析情況進行調整，一般呼吸頻率每分鐘不少于10次或不超過30次。PaO2維持在12.0～13.3Kpa，PaCO2保持在3.3～4.0Kpa。③血壓、心率的觀察：血壓的變化在DAI中比較常見，多是血壓高的患者多于血壓低的患者，高血壓是高顱壓的早期代償表現之一，同時可見心率減慢。這時不是降血壓而是降顱壓，增加腦血流量。而血壓下降是腦干功能嚴重損害，或有效循環血量不足腦灌注壓降低。無論是高血壓還是低血壓都會加重腦缺血、缺氧，引起腦細胞死亡或腫脹。這時要及時通知醫生配合給予相應的處置，通常用的脫水劑是甘露醇快速靜滴，要求15～30分鐘內滴完，可維持4～6小時，也可用20%甘露150ml與速尿類藥物交替使用。如血壓低在降顱壓同時要提高全身血壓才能達到治療目的。④高熱的原因及護理：DAI的患者出現高熱而且是病情的早期，多見于丘腦下部體溫調節中樞紊亂，或是因腦室內出血、顱內、肺部、泌尿系的感染引起。要針對不同情況與醫生共同研究采取物理降溫，藥物治療或亞低溫治療，減輕患者的痛苦以防病情的進一步發展。

DAI患者的特殊護理：①亞低溫的護理：DAI患者多半不需手術，但病情又及其嚴重可造成繼發性腦損傷危急患者。對其條件允許的38名患者實行了亞低溫腦保護的治療，達到了改善腦組織的能量供應，這是腦復蘇的重要方法。這對護理工作要求高，患者在亞低溫34℃左右要維持3～5天，完全依賴于護理，要用監護儀連續監測生命體征的變化。防止褥瘡及肺內感染，呼吸道沖洗時，痰要吸凈要不間斷地注意監護儀生命體征的變化，有情況及時報告醫生采取相應的措施。所以DAI的患者對護理提出了更高層的要求。②癲癇的護理：DAI由于造成腦水腫、腦內出血、顱內壓增高、高熱等引起癲癇也較常見。所以這類患者在床邊要準備好牙墊防止舌咬傷，呼吸停止時要立即行輔助呼吸，癲癇持續狀態可通知醫生進行有效的處置。常用的是安定、靜推或靜滴。患者安靜后行CT檢查進一步明確病情。③血糖監測：在DAI發生后，高血糖較為常見，血糖高可進一步破壞腦細胞的功能。所以了解血糖的情況，對DAI的患者是十分重要的。要求護理時正確掌握常用血糖儀的測量方法。如果需要用藥每500ml液體中不超過12U，滴速<60滴/分。

討 論

彌漫性軸索損傷（DAI）包括腦干損傷，它是重型的顱腦損傷，多數患者不需手術治療，但其在疾病發展的過程中還有繼發性的損傷，也就是二次腦損傷的發生，會加重病情影響其治愈率。在快速發展的現代社會中交通事故劇增，DAI也屬創傷中的常見病及多發病。所以在護理中細致的工作，耐心的生活護理和不斷學習進取，才會為社會及家庭減輕負擔，這是護理工作的光榮責任。

DAI的繼發性損傷直接影響其預后，所以要求提高護理水平，提前認識到疾病的轉歸，工作會由被動到主動，隨時觀察患者病情的進展，從中發現細微的變化，使醫生能盡早的發現腦出血、水腫等二次腦損傷的出現。及時的處理禁止了病情進一步發展，對DAI的認識及觀察水平是護理工作的職責也是責任心的體現。尤其在亞低溫腦保護及癲癇的護理中，需要不斷學習更新、掌握新的知識，使護理工作提高到一個新的高度。

當DAI患者恢復了意識，要根據病情盡可能的做些心理治療，讓患者增強自信心及戰勝疾病的勇氣。精神上的治療是不可缺少的，康復治療也要同時逐漸開展，使患者在住院期間得到心理及身體的雙重關懷護理。

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