胸廓成形術的圍手術期護理
2012-04-29 00:00:00溫德輝
中國社區醫師·醫學專業 2012年29期
摘 要 目的：分析慢性膿胸合并支氣管胸膜瘺的疾病特點及行胸廓成形術的圍手術期的護理。方法：收治行胸廓成形術患者18例，回顧性分析護理資料。結果：胸廓成形術的患者應做好術前準備、心理護理。術后做好并發癥的觀察及護理，促使患者早日康復。結論：術前完善的常規護理及心理護理，密切觀察及預防術后并發癥，可提高胸廓成形術的成功率。
關鍵詞 慢性膿胸合并支氣管胸膜瘺 胸廓成行術 圍手術護理
doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.258
慢性結核性膿胸合并支氣管胸膜瘺及肺切除術后出現的膿胸支氣管胸膜瘺，是胸外科較難處理的疾病及并發癥，外科手術是結核性膿胸支氣管胸膜瘺惟一有效的治療方法1，目前臨床多采用胸廓成形術來治療。胸廓成形術是通過切除患側部分肋骨，增厚的纖維板，刮除胸壁壞死組織，無活力，干酪及骨化及鈣化組織，使胸廓完全塌陷，消滅膿腔2。以達到治愈的目的。因患者長期慢性消耗對手術的耐受力差，因此圍手術期的護理就顯得尤其重要。在圍手術期進行了完善的護理，取得滿意效果，現報告如下。
臨床資料
2007年1月～2010年12月收治包括慢性結核性膿胸合并支氣管胸膜瘺15例及肺切除術后出現的膿胸支氣管肺胸膜瘺3例，男15例，女3例，年齡22～59歲，右側11例，左側7例，術前均診斷明確并行胸腔閉式引流術，同時給予抗結核及抗炎治療，糾正低蛋白血癥，待全身情況改善后，所有患者均接受胸廓成形術治療，手術過程順利，無圍手術期死亡，術后平均住院58天，均痊愈出院。
術前護理
心理護理：患者因長期患病，心理負擔沉重，且胸廓成形術創傷面大，術后疼痛時間久，胸廓畸形等，在術前可能出現結核中毒癥狀，營養不良等病況，患者的情緒容易焦慮、敏感。對這類患者的心理障礙應高度重視，加強與他們及其家屬的溝通，了解患者及家屬對疾病的認知程度及心理狀況十分重要。對此，適時實施有針對性的心理疏導，講解手術和各種治療、護理的意義、方法、過程、如何配合、注意事項以及治療這種疾病的最新進展。這樣使患者對自己的疾病有了新的認識，增強了戰勝疾病的信心，能夠積極地參與及配合治療。
術前營養支持：患者因病程較長，長期服用抗結核藥物治療，多數患者出現食欲不佳，營養不良，低蛋白血癥。進行飲食健康教育，鼓勵患者攝入高蛋白、高熱量、易消化的食物，有貧血者適當給予輸血、血漿或人血白蛋白，糾正低蛋白血癥，增強機體免疫機制，使其能夠順利完成手術。
術前呼吸道護理：術前至少戒煙2周，保持口腔衛生，保持呼吸道通暢，以防止術后肺不張、肺部感染發生的可能。配合醫師根據痰菌培養結果，對必要使用廣譜抗生素者施以相對應的藥物使用教育和完善護理。加強胸腔閉式引流管的護理，保持引流管通暢，定時更換引流瓶，控制呼吸道感染。
呼吸功能鍛煉：由于胸廓成形術后要有7周左右嚴格加壓包扎3，對肺功能及循環功能影響較大，術前1周予胸帶加壓包扎胸部，使患者初步適應。訓練患者進行有效咳嗽、排痰、吹氣球、深呼吸功能訓練，增加肺通氣容量，改善低氧血癥。
術前準備：術前1天備皮，抽血做血交叉。術前晚灌腸，禁食，術晨留置導尿。部分患者術前合并高血壓，術晨給予降壓藥物口服。患者術后需在外科術后監護室觀察3天，術后胸腔引流管流置時間較長，起床活動不便，因此術前指導患者練習床上排便、排尿，有助于患者適應術后習慣改變。
術后護理
體位及引流管的護理：①患者平臥至完全清醒和血壓平穩后6小時改取半臥位以利于胸引管引流。②術后前3小時詳細記錄每小時胸腔引流液的量、顏色及性狀。③定時擠壓胸引管保持引流管通暢，防止血凝塊堵塞管腔掩蓋出血情況。④如出現每小時引流液超過100ml，應及時報告醫師。⑤妥善固定胸引管，每天檢查胸引管連接有無漏氣。⑥定期更換引流瓶以保證胸引管內的密封無菌環境。
密切觀察生命體征：患者術后要求嚴格加壓包扎，限制患者呼吸，心臟負荷加重，易出現呼吸、循環功能衰竭。定時對患者的血壓、心率、呼吸、體溫、尿量及血氧飽和度、中心靜脈壓進行觀察和記錄。這對早期發現開胸術后并發癥是十分重要的。胸廓成形術創傷較一般開胸手術大，導致術后滲血量較多。如發現異常情況需及時匯報醫師給予處理，避免病情進展至出現脈速、血壓下降、四肢濕冷等休克征象，延誤治療時機。
呼吸道護理：術后1～2天內給予面罩霧化加壓吸氧，氧流量4～6L/分，注意觀察患者呼吸頻率，節律，有無氣促、反常呼吸等表現，因患者術前均有反復咳嗽、咳痰等感染癥狀，術后給予化痰藥霧化吸入3～5次/日，每次15～20分鐘，可稀釋痰液并協助患者咳嗽，排痰，對術后痰液黏稠難以咳出的患者，給予纖支鏡吸痰，預防呼吸道感染。
疼痛護理：胸廓成形術創傷面較大，且術后要嚴格加壓包扎，故術后患者疼痛較劇烈。為此，患者術后不愿做深呼吸及咳嗽、咳痰，盡早采用鎮痛微量泵靜脈維持鎮痛，取得了較好的效果。必要時可予哌替啶肌注止痛。同時做好心理疏導，避免因心理因素而導致疼痛加重。
胸部包扎護理：胸廓成形術后胸部加壓包扎是關系到手術的成敗及并發癥的發生。包扎過緊，局部皮膚出現缺血壞死，術后上肢回流受阻出現水腫等。包扎過松，胸腔殘腔無法消滅，手術容易失敗。所以要隨時觀察胸部加壓包扎的松緊度，協助醫生進行調整。
飲食護理：術后6小時完全清醒后可先給予少量溫開水，無嗆咳后可進少量流食，不宜過多，防止嘔吐后造成吸入性肺炎，以后遵醫囑。
康復訓練：因胸廓成形術后疼痛較劇，加上加壓包扎，患者手術側上肢活動
