非公立醫療機構公益性與營利性思考

摘要 非公立醫療機構是醫療衛生服務體系的重要組成部分，本文從公益性的概念辨析入手，對非公立醫療機構的公益性及其體現形式進行分析和闡述，認為非公立醫療機構的公益性與營利性并無矛盾，在政策監管到位的情況下，非公立醫療機構（包括營利性與非營利性）的發展可以從多方面促進衛生事業的發展，增加社會公益。

關鍵詞 非公立醫療機構 公益性 營利性

中圖分類號：D90 文獻標識碼：A

非公立醫療機構是指由非政府財政或非政府機關、事業單位、國有企業和非集體投資開辦（或控股）的醫療機構，包括個體、私營、股份制、股份合作制、中外合資合作以及其他形式的社會辦醫療機構。長久以來，非公有醫療機構作為我國醫療衛生服務體系不可或缺的重要組成部分，在滿足群眾衛生服務需求，提高人民健康水平方面發揮著重要作用。新醫改啟動實施以來，國家高度重視非公立醫療機構發展，明確提出：“鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業，積極促進非公立醫療衛生機構發展”，并先后出臺《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》等系列政策文件，為非公立醫療機構發展掃清障礙，創造條件。在國家強有力的政策引導下，仍有部分地區、部分人糾結于非公立醫療機構公益性與經營性之間的關系，心存疑慮。基于此，筆者結合自身思考，談談對非公立醫療機構公益性與經營性的幾點理解和認識。

一、什么是公益和公益性？

“公益”在《現代漢語詞典》中解釋為“公共的利益（多指衛生、救濟等群眾福利事業）”，與英文中“public benefit”（公共利益或公共收益）、 “commonweal”和“public welfare”（公共福利）等多個概念相對應。在學術界分別從公益與公害、公益與私益對應關系，受益對象的公共性和事物的正外部性等多個角度對公益的內涵和外延進行了解釋和界定，盡管表述不盡相同，但都認可公益的內涵集中在“公眾利益，共同受益”。

“公益性”是對公益概念的進一步延伸，也是當前改革中最為時髦、使用頻率最高的詞匯，但迄今為止國內學術界對其內涵仍然缺乏廣泛一致的定義。學者朱貽庭在其主編的《倫理學大辭典》中將“公益性”與“私利性”作為一對相對的概念提出，指出兩者的區別就在于互動過程中首先考慮的是私人利益和公益利益這兩種利益中的哪一方面。黃民則認為公益性是指個體使公共整體獲得利益而其自身沒有獲得相應超額補償的行為，將公眾利益的增加與營利性放到對立面上。李玲在《求是》撰文指出，公益性是指為社會公眾謀取利益，強調公眾利益的導向性，但對于個人利益是否增加或摒棄并未給予明確的說明。此外，還有部分專家從公立醫療機構公益性外在體現形式的角度對公益性進行了闡述。綜合來看，國內學者普遍認同公益性的本質和核心在于國家和社會公共利益的增加，但對公益與私利之間的關系尚缺乏清晰一致的理解。對此，英國作為公益性組織的發源地，在《公眾利益的法律原則》中提出了公益性5大基本原則及其內涵：一是有益性，也就是給公眾帶來的好處必須超越可能造成的某些不利后果或者害處；二是現實性，要求從實際出發，發展地看待和理解公益性；三是受益的公眾性，能夠讓特定的群體、社區居民、整個社會乃至人類受益 ；四是合理惠及個人原則，公益性并不否認個人獲益，但個人獲益應該有助于公益目標，并在數量和程度上居于次要地位；五是照顧弱勢群體原則，不能排斥弱勢群體從中受益。個人認為，這是對公益性的內涵一個較為全面、準確的界定，既強調了公共利益增加、受眾廣泛的特點，又辯證闡明了公益與私利的關系，應該作為我們理解非公立醫療機構公益性的基礎。

二、非公立醫療機構如何體現公益性？

雖然非公有醫療機構與公立醫療機構一樣提供著人民群眾需要的衛生服務，但人們往往因為“非公立”、“營利”等字樣而從根本上忽略了非公立醫療機構在滿足人民衛生需求，增加社會公共利益方面的作用，將非公立醫療機構放到了公益性的對立面。實際上，作為醫療衛生服務體系重要組成部分，非公有醫療機構同樣具有公益性。

（一）非公有醫療機構通過提供醫療服務實現公益性。

衛生服務是為了維護和促進居民健康，向居民提供的預防保健、醫療、康復、健康教育和健康促進等服務，是一種高技術含量、高道德標準的社會性服務。公益性是衛生服務的基本屬性，并不以衛生制度、服務提供主體為轉移。無論是營利性還是非營利性的醫療機構、公立和非公立醫療機構提供醫療衛生服務，醫療服務本身所具有的公益性并不會因為服務提供方的營利與否而發生轉移或弱化。同公立醫療機構一樣，現實中非公立醫療機構提供的各種類型的醫療服務，包括公共衛生服務、準公共衛生服務以及醫療服務，這些醫療衛生服務有效促進了人民群眾的健康，通過公共產品本身的外部性、個人受益的外部性以及醫療活動的社會性直接或間接的給他人和社會帶來福利和公共利益的增加。無論其中是否伴隨有私利的增加，但不可否認的是提供醫療衛生服務的過程中實現了社會公共利益增加，產生了有利于公共利益的結果，也就是所謂的公益性結果。對此，原衛生部統計信息中心主任饒克勤曾指出，醫療服務是具有一定公益性的公共事業，即使是營利性的醫院，也不能徹底抹殺其醫療衛生事業本身具有的公益色彩，以投資主體的不同來定位是否具有公益性是不對的。而且，即便是公立醫療機構（特別是居壟斷地位的公立醫院），如果在相關機制不健全、政府投資和監管責任不到位的情況下，同樣可能嚴重偏離公益性目標。這也可以解釋為何國際上大多數國家都對各種類型衛生機構的發展予以優惠和扶持。

（二）非公立醫療機構通過補充公立資源的不足體現公益性。

非公立醫療機構是對公立醫療機構的有益補充。非公立醫療機構的發展，有利于促進了醫療衛生資源的優化配置和有效利用，滿足群眾不同層次、多元化的醫療服務需求。一方面將大量的民間資金以社會資本為投資主體進入醫院系統，可以使政府直接投資公立醫院顯得力不從心的矛盾有所緩解。在當前我國財政能力有限的情況下，非公立醫療機構的進入和發展，有助于增加衛生資源存量，形成多元化投資和多渠道辦醫的性格局，從而為公立醫療機構的重新布局和資源配置調整奠定堅實的財政基礎，有助于政府資源從資本充足的東部地區、城市地區向衛生資源相對貧乏的中西部地區和廣大農村轉移，提高資源的配置效率，創造更大的社會福利和公共利益；另一方面，非公立醫院面向群眾需求提供多樣化的醫療衛生服務，直接彌補了公立醫療衛生資源與衛生服務需求之間的不足，也有助于實現基本醫療衛生服務的全面覆蓋和人人享有基本醫療保健的公益性目標。

（三）非公立醫療機構通過引入競爭，提高效率實現公益性。

非公立醫療機構的發展為醫療市場的發展引入了新的活力，打破了公立醫院的壟斷局面，有助于形成公立、非公立醫療機構相互補充、彼此競爭、共同促進的良好局面，為進一步推動公立醫院內部運行機制改革增加推力，有利于促進整個衛生服務服務體系服務水平和效率的提高，實現有限資源下的公共利益最大化。從長遠來看，非公立醫療機構的發展還有助于推動管辦分離的實現，使得傳統意義上的政府和醫院之間的行政隸屬關系逐漸弱化，推動政府加強對醫療機構的監管，提高醫療機構服務質量，規范服務行為，確保公益性的發揮。此外，非公有醫療機構的發展還可以將優良的管理、運作經驗輸入衛生體系，使慣行的衛生事業計劃體制在新的“管理資本”沖擊下發生“變革”，促進衛生事業的管理理念的轉變和管理技能、效率的提高。

應該說，在健全的體制和政府有效監督下，公立醫療機構和非公立醫療機構都可以實現社會公益目標，而且公立醫療機構未必一定比私立醫療機構具有絕對的優越性，包括公益優越性和效率優越性。從福利經濟學和社會功利主義的角度來分析，非公立醫療機構的發展不但不會對公立醫療機構公益性的發揮造成負面影響，而且可以充分發揮有益的補充作用，實現公共利益和公共福利的最大化發展。實際上，在公立醫療機構無力（政府財政投入不足）或者無意（公立醫療機構處于壟斷地位）提供充分滿足需求的醫療服務供應時，限制私立醫療機構的發展反倒在某種程度上違背了公益目標。

三、非公有醫療機構的營利性與公益性的關系

根據醫療機構的盈余的處理方式的不同，非公立醫療機構又可以分為營利性與非營利性機構，其中非公立非營利性機構盈余不能用于投資人分紅，機構以追求自身發展為主要目標；非公立營利性醫療機構具有剩余索取權和自主分配權，盈余可以用于分紅反饋投資人，因而在提供醫療服務的過程中具有逐利性。那么，營利性醫療機構是否就不具有公益性呢？其實也，結合前面的分析，我們可以發現非公立醫療機構的營利性與公益性之間并無矛盾。

（一）公益性與營利性并非同一范疇的概念。

所謂公益性是醫療機構提供醫療服務或醫療服務利用后的一種影響和結果---例如，人群健康的改善、社會經濟的發展等等。我們常說衛生事業具有公益性，醫療機構具有公益性，那是因為衛生事業的發展和醫療機構提供的醫療服務可以增加社會的公共利益。而營利性則是對個人或組織行為的一種表述，具體到非公立醫療機構而言則與其謀取私利的行為和允許盈余分配的制度安排有關。一個強調的是組織活動的結果和效果，一個突出的組織活動的目的和過程，兩者既不屬于同一范疇的一對矛盾，也不存在直接的對應關系。

（二）公益性與營利性兩者并無必然的對立。

由于醫療衛生服務的強烈公益性，無論是營利性的還是非營利性的非公立醫療機構都跟公立醫療機構一樣具有公益性，為社會的公共利益的增加做出了貢獻。營利與否似乎并未影響醫療機構對公益性目標的實現，而營利性醫療機構的營利卻也正是產生在其實現公益性目標的過程中，兩者之間似乎并無必然的對立。進一步的升華，兩者之間的關系更深層次反映的是私利與公共利益的辯證關系：兩者一致時，私利的實現過程也就是公共利益的實現，形成激勵相容，公共利益進一步強化；兩者相左時，公共利益在追逐私利的過程中被不斷的弱化。而這種從對立關系向激勵相容方向的轉化則有賴于我們制度的設計和安排。可以說，醫療機構，乃至營利性的非公立醫療機構公益性彰顯以否，關鍵在于我們衛生制度的設計和合理的監督引導。

因此，我們一方面要正確認識非公立醫療機構的公益性，正視非公立醫療機構在完善衛生服務體系，實現基本醫療衛生服務全面覆蓋中的重要作用。加快引導鼓勵非公立醫療機構發展的相關政策文件的出臺，為非公立醫療機構，包括營利性和非營利性醫療機構發展創造公平、適宜的政策環境。從擴大社會公共福利和公共利益的角度來看待和支持非公立醫療機構的發展，對非公立醫療機構在稅收、融資等方面予以優惠，對其承擔的公共衛生服務和基本醫療服務等公益性任務給予公立機構一樣的補助和投入，使社會資源與政府投入形成合力，實現公益性的最大化；另一方面，我們也要從保護患者利益的角度，警惕非公立醫療機構，尤其是營利性醫療機構對公益性的侵蝕，加強對非公立醫療機構執業行為、服務質量、非營利性醫療機構盈余分配等方面的監管，限制營利性醫療機構的利潤水平，防止暴利和欺騙現象的發生，實現非公立醫療機構與衛生事業的共同健康發展。□

（作者單位：浙江省嘉興市第二醫院）

參考文獻：

[1]胡玉婷，劉福玉.淺談公立醫療機構應免征企業所得稅.中國衛生經濟，2009，19（2）：59.

[2]李魯，郭巖.衛生事業管理.中國人民大學出版社，2006.