非公立醫(yī)療機構(gòu)公益性與營利性思考

摘要 非公立醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，本文從公益性的概念辨析入手，對非公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性及其體現(xiàn)形式進(jìn)行分析和闡述，認(rèn)為非公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性與營利性并無矛盾，在政策監(jiān)管到位的情況下，非公立醫(yī)療機構(gòu)（包括營利性與非營利性）的發(fā)展可以從多方面促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，增加社會公益。

關(guān)鍵詞 非公立醫(yī)療機構(gòu) 公益性 營利性

中圖分類號：D90 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

非公立醫(yī)療機構(gòu)是指由非政府財政或非政府機關(guān)、事業(yè)單位、國有企業(yè)和非集體投資開辦（或控股）的醫(yī)療機構(gòu)，包括個體、私營、股份制、股份合作制、中外合資合作以及其他形式的社會辦醫(yī)療機構(gòu)。長久以來，非公有醫(yī)療機構(gòu)作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不可或缺的重要組成部分，在滿足群眾衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人民健康水平方面發(fā)揮著重要作用。新醫(yī)改啟動實施以來，國家高度重視非公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，明確提出：“鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，積極促進(jìn)非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展”，并先后出臺《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》等系列政策文件，為非公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展掃清障礙，創(chuàng)造條件。在國家強有力的政策引導(dǎo)下，仍有部分地區(qū)、部分人糾結(jié)于非公立醫(yī)療機構(gòu)公益性與經(jīng)營性之間的關(guān)系，心存疑慮。基于此，筆者結(jié)合自身思考，談?wù)剬Ψ枪⑨t(yī)療機構(gòu)公益性與經(jīng)營性的幾點理解和認(rèn)識。

一、什么是公益和公益性？

“公益”在《現(xiàn)代漢語詞典》中解釋為“公共的利益（多指衛(wèi)生、救濟等群眾福利事業(yè)）”，與英文中“public benefit”（公共利益或公共收益）、 “commonweal”和“public welfare”（公共福利）等多個概念相對應(yīng)。在學(xué)術(shù)界分別從公益與公害、公益與私益對應(yīng)關(guān)系，受益對象的公共性和事物的正外部性等多個角度對公益的內(nèi)涵和外延進(jìn)行了解釋和界定，盡管表述不盡相同，但都認(rèn)可公益的內(nèi)涵集中在“公眾利益，共同受益”。

“公益性”是對公益概念的進(jìn)一步延伸，也是當(dāng)前改革中最為時髦、使用頻率最高的詞匯，但迄今為止國內(nèi)學(xué)術(shù)界對其內(nèi)涵仍然缺乏廣泛一致的定義。學(xué)者朱貽庭在其主編的《倫理學(xué)大辭典》中將“公益性”與“私利性”作為一對相對的概念提出，指出兩者的區(qū)別就在于互動過程中首先考慮的是私人利益和公益利益這兩種利益中的哪一方面。黃民則認(rèn)為公益性是指個體使公共整體獲得利益而其自身沒有獲得相應(yīng)超額補償?shù)男袨椋瑢⒐娎娴脑黾优c營利性放到對立面上。李玲在《求是》撰文指出，公益性是指為社會公眾謀取利益，強調(diào)公眾利益的導(dǎo)向性，但對于個人利益是否增加或摒棄并未給予明確的說明。此外，還有部分專家從公立醫(yī)療機構(gòu)公益性外在體現(xiàn)形式的角度對公益性進(jìn)行了闡述。綜合來看，國內(nèi)學(xué)者普遍認(rèn)同公益性的本質(zhì)和核心在于國家和社會公共利益的增加，但對公益與私利之間的關(guān)系尚缺乏清晰一致的理解。對此，英國作為公益性組織的發(fā)源地，在《公眾利益的法律原則》中提出了公益性5大基本原則及其內(nèi)涵：一是有益性，也就是給公眾帶來的好處必須超越可能造成的某些不利后果或者害處；二是現(xiàn)實性，要求從實際出發(fā)，發(fā)展地看待和理解公益性；三是受益的公眾性，能夠讓特定的群體、社區(qū)居民、整個社會乃至人類受益 ；四是合理惠及個人原則，公益性并不否認(rèn)個人獲益，但個人獲益應(yīng)該有助于公益目標(biāo)，并在數(shù)量和程度上居于次要地位；五是照顧弱勢群體原則，不能排斥弱勢群體從中受益。個人認(rèn)為，這是對公益性的內(nèi)涵一個較為全面、準(zhǔn)確的界定，既強調(diào)了公共利益增加、受眾廣泛的特點，又辯證闡明了公益與私利的關(guān)系，應(yīng)該作為我們理解非公立醫(yī)療機構(gòu)公益性的基礎(chǔ)。

二、非公立醫(yī)療機構(gòu)如何體現(xiàn)公益性？

雖然非公有醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)一樣提供著人民群眾需要的衛(wèi)生服務(wù)，但人們往往因為“非公立”、“營利”等字樣而從根本上忽略了非公立醫(yī)療機構(gòu)在滿足人民衛(wèi)生需求，增加社會公共利益方面的作用，將非公立醫(yī)療機構(gòu)放到了公益性的對立面。實際上，作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系重要組成部分，非公有醫(yī)療機構(gòu)同樣具有公益性。

（一）非公有醫(yī)療機構(gòu)通過提供醫(yī)療服務(wù)實現(xiàn)公益性。

衛(wèi)生服務(wù)是為了維護和促進(jìn)居民健康，向居民提供的預(yù)防保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和健康促進(jìn)等服務(wù)，是一種高技術(shù)含量、高道德標(biāo)準(zhǔn)的社會性服務(wù)。公益性是衛(wèi)生服務(wù)的基本屬性，并不以衛(wèi)生制度、服務(wù)提供主體為轉(zhuǎn)移。無論是營利性還是非營利性的醫(yī)療機構(gòu)、公立和非公立醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)本身所具有的公益性并不會因為服務(wù)提供方的營利與否而發(fā)生轉(zhuǎn)移或弱化。同公立醫(yī)療機構(gòu)一樣，現(xiàn)實中非公立醫(yī)療機構(gòu)提供的各種類型的醫(yī)療服務(wù)，包括公共衛(wèi)生服務(wù)、準(zhǔn)公共衛(wèi)生服務(wù)以及醫(yī)療服務(wù)，這些醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效促進(jìn)了人民群眾的健康，通過公共產(chǎn)品本身的外部性、個人受益的外部性以及醫(yī)療活動的社會性直接或間接的給他人和社會帶來福利和公共利益的增加。無論其中是否伴隨有私利的增加，但不可否認(rèn)的是提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過程中實現(xiàn)了社會公共利益增加，產(chǎn)生了有利于公共利益的結(jié)果，也就是所謂的公益性結(jié)果。對此，原衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心主任饒克勤曾指出，醫(yī)療服務(wù)是具有一定公益性的公共事業(yè)，即使是營利性的醫(yī)院，也不能徹底抹殺其醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)本身具有的公益色彩，以投資主體的不同來定位是否具有公益性是不對的。而且，即便是公立醫(yī)療機構(gòu)（特別是居壟斷地位的公立醫(yī)院），如果在相關(guān)機制不健全、政府投資和監(jiān)管責(zé)任不到位的情況下，同樣可能嚴(yán)重偏離公益性目標(biāo)。這也可以解釋為何國際上大多數(shù)國家都對各種類型衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展予以優(yōu)惠和扶持。

（二）非公立醫(yī)療機構(gòu)通過補充公立資源的不足體現(xiàn)公益性。

非公立醫(yī)療機構(gòu)是對公立醫(yī)療機構(gòu)的有益補充。非公立醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，有利于促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和有效利用，滿足群眾不同層次、多元化的醫(yī)療服務(wù)需求。一方面將大量的民間資金以社會資本為投資主體進(jìn)入醫(yī)院系統(tǒng)，可以使政府直接投資公立醫(yī)院顯得力不從心的矛盾有所緩解。在當(dāng)前我國財政能力有限的情況下，非公立醫(yī)療機構(gòu)的進(jìn)入和發(fā)展，有助于增加衛(wèi)生資源存量，形成多元化投資和多渠道辦醫(yī)的性格局，從而為公立醫(yī)療機構(gòu)的重新布局和資源配置調(diào)整奠定堅實的財政基礎(chǔ)，有助于政府資源從資本充足的東部地區(qū)、城市地區(qū)向衛(wèi)生資源相對貧乏的中西部地區(qū)和廣大農(nóng)村轉(zhuǎn)移，提高資源的配置效率，創(chuàng)造更大的社會福利和公共利益；另一方面，非公立醫(yī)院面向群眾需求提供多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，直接彌補了公立醫(yī)療衛(wèi)生資源與衛(wèi)生服務(wù)需求之間的不足，也有助于實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的全面覆蓋和人人享有基本醫(yī)療保健的公益性目標(biāo)。

（三）非公立醫(yī)療機構(gòu)通過引入競爭，提高效率實現(xiàn)公益性。

非公立醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展為醫(yī)療市場的發(fā)展引入了新的活力，打破了公立醫(yī)院的壟斷局面，有助于形成公立、非公立醫(yī)療機構(gòu)相互補充、彼此競爭、共同促進(jìn)的良好局面，為進(jìn)一步推動公立醫(yī)院內(nèi)部運行機制改革增加推力，有利于促進(jìn)整個衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)體系服務(wù)水平和效率的提高，實現(xiàn)有限資源下的公共利益最大化。從長遠(yuǎn)來看，非公立醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展還有助于推動管辦分離的實現(xiàn)，使得傳統(tǒng)意義上的政府和醫(yī)院之間的行政隸屬關(guān)系逐漸弱化，推動政府加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，提高醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范服務(wù)行為，確保公益性的發(fā)揮。此外，非公有醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展還可以將優(yōu)良的管理、運作經(jīng)驗輸入衛(wèi)生體系，使慣行的衛(wèi)生事業(yè)計劃體制在新的“管理資本”沖擊下發(fā)生“變革”，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的管理理念的轉(zhuǎn)變和管理技能、效率的提高。

應(yīng)該說，在健全的體制和政府有效監(jiān)督下，公立醫(yī)療機構(gòu)和非公立醫(yī)療機構(gòu)都可以實現(xiàn)社會公益目標(biāo)，而且公立醫(yī)療機構(gòu)未必一定比私立醫(yī)療機構(gòu)具有絕對的優(yōu)越性，包括公益優(yōu)越性和效率優(yōu)越性。從福利經(jīng)濟學(xué)和社會功利主義的角度來分析，非公立醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展不但不會對公立醫(yī)療機構(gòu)公益性的發(fā)揮造成負(fù)面影響，而且可以充分發(fā)揮有益的補充作用，實現(xiàn)公共利益和公共福利的最大化發(fā)展。實際上，在公立醫(yī)療機構(gòu)無力（政府財政投入不足）或者無意（公立醫(yī)療機構(gòu)處于壟斷地位）提供充分滿足需求的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)時，限制私立醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展反倒在某種程度上違背了公益目標(biāo)。

三、非公有醫(yī)療機構(gòu)的營利性與公益性的關(guān)系

根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的盈余的處理方式的不同，非公立醫(yī)療機構(gòu)又可以分為營利性與非營利性機構(gòu)，其中非公立非營利性機構(gòu)盈余不能用于投資人分紅，機構(gòu)以追求自身發(fā)展為主要目標(biāo)；非公立營利性醫(yī)療機構(gòu)具有剩余索取權(quán)和自主分配權(quán)，盈余可以用于分紅反饋投資人，因而在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中具有逐利性。那么，營利性醫(yī)療機構(gòu)是否就不具有公益性呢？其實也，結(jié)合前面的分析，我們可以發(fā)現(xiàn)非公立醫(yī)療機構(gòu)的營利性與公益性之間并無矛盾。

（一）公益性與營利性并非同一范疇的概念。

所謂公益性是醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)療服務(wù)利用后的一種影響和結(jié)果---例如，人群健康的改善、社會經(jīng)濟的發(fā)展等等。我們常說衛(wèi)生事業(yè)具有公益性，醫(yī)療機構(gòu)具有公益性，那是因為衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)可以增加社會的公共利益。而營利性則是對個人或組織行為的一種表述，具體到非公立醫(yī)療機構(gòu)而言則與其謀取私利的行為和允許盈余分配的制度安排有關(guān)。一個強調(diào)的是組織活動的結(jié)果和效果，一個突出的組織活動的目的和過程，兩者既不屬于同一范疇的一對矛盾，也不存在直接的對應(yīng)關(guān)系。

（二）公益性與營利性兩者并無必然的對立。

由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的強烈公益性，無論是營利性的還是非營利性的非公立醫(yī)療機構(gòu)都跟公立醫(yī)療機構(gòu)一樣具有公益性，為社會的公共利益的增加做出了貢獻(xiàn)。營利與否似乎并未影響醫(yī)療機構(gòu)對公益性目標(biāo)的實現(xiàn)，而營利性醫(yī)療機構(gòu)的營利卻也正是產(chǎn)生在其實現(xiàn)公益性目標(biāo)的過程中，兩者之間似乎并無必然的對立。進(jìn)一步的升華，兩者之間的關(guān)系更深層次反映的是私利與公共利益的辯證關(guān)系：兩者一致時，私利的實現(xiàn)過程也就是公共利益的實現(xiàn)，形成激勵相容，公共利益進(jìn)一步強化；兩者相左時，公共利益在追逐私利的過程中被不斷的弱化。而這種從對立關(guān)系向激勵相容方向的轉(zhuǎn)化則有賴于我們制度的設(shè)計和安排。可以說，醫(yī)療機構(gòu)，乃至營利性的非公立醫(yī)療機構(gòu)公益性彰顯以否，關(guān)鍵在于我們衛(wèi)生制度的設(shè)計和合理的監(jiān)督引導(dǎo)。

因此，我們一方面要正確認(rèn)識非公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性，正視非公立醫(yī)療機構(gòu)在完善衛(wèi)生服務(wù)體系，實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)全面覆蓋中的重要作用。加快引導(dǎo)鼓勵非公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的相關(guān)政策文件的出臺，為非公立醫(yī)療機構(gòu)，包括營利性和非營利性醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展創(chuàng)造公平、適宜的政策環(huán)境。從擴大社會公共福利和公共利益的角度來看待和支持非公立醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，對非公立醫(yī)療機構(gòu)在稅收、融資等方面予以優(yōu)惠，對其承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)等公益性任務(wù)給予公立機構(gòu)一樣的補助和投入，使社會資源與政府投入形成合力，實現(xiàn)公益性的最大化；另一方面，我們也要從保護患者利益的角度，警惕非公立醫(yī)療機構(gòu)，尤其是營利性醫(yī)療機構(gòu)對公益性的侵蝕，加強對非公立醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為、服務(wù)質(zhì)量、非營利性醫(yī)療機構(gòu)盈余分配等方面的監(jiān)管，限制營利性醫(yī)療機構(gòu)的利潤水平，防止暴利和欺騙現(xiàn)象的發(fā)生，實現(xiàn)非公立醫(yī)療機構(gòu)與衛(wèi)生事業(yè)的共同健康發(fā)展。□

（作者單位：浙江省嘉興市第二醫(yī)院）

參考文獻(xiàn)：

[1]胡玉婷，劉福玉.淺談公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)免征企業(yè)所得稅.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2009，19（2）：59.

[2]李魯，郭巖.衛(wèi)生事業(yè)管理.中國人民大學(xué)出版社，2006.