肝膽管結石病的診斷和治療

摘 要 肝膽管結石病原發于左右肝管匯合部以上，雖然目前在上海地區較少，但仍然在國內部分地區較為常見。其診斷包括臨床表現，影像學檢查和實驗室檢查。手術治療是肝膽管結石病的主要治療方法，但有一定的手術指證，不同的手術治療應對不同的適應證以及不同的效果。盡管肝膽管結石病有多種手術治療方法以及非手術治療方法，但總體治療困難，預后較差，有待臨床醫學的深入研究。

關鍵詞 肝膽管結石病 診斷 手術治療 非手術治療

中圖分類號：R657.4 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2012）20-0006-04

Diagnosis and treatment of hepatolithiasis

Zheng Ya-xin

（Department of Hepaticobiliary Surgery， Easten Hospital， Shanghai Tongji University， Shanghai 200120， China）

ABSTRACT Hepatolithiasis is formed primarily at bile ducts above the common hepatic duct. Intrahepatic lithiasis is a rare entity in Shanghai but highly prevalent in some province in China. It can be diagnosed with clinical manifestations， imaging examinations and laboratory tests. Operative management is a main method for the treatment of hepatolithiasis. There are several operative therapies with different indications and different results. The majority of patients with hepatolithiasis are difficult to be treated with poor prognosis in spite of some operative and nonoperative therapies. Hepatolithiasis is a real challenge in medicine worldwide.

KEY WORDS hepatolithiasis； diagnosis； surgical management； nonsurgical treatment

肝膽管結石病（hepatolithiasis）即原發性肝膽管結石（primary intrahepatic stone），通常也稱肝內膽管結石，是原發于左右肝管匯合部以上、位于肝內各分支膽管內的結石，是一種國內部分地區較常見的、治療困難的良性膽道疾病。該病在包括我國在內的東南亞地區高發，而在西方國家發病較少[1]。

肝膽管結石主要為膽紅素結石，膽道感染和膽汁淤積是主要的發病機制[2]。肝膽管結石可呈彌漫性分布，也可局限在一處，一般以左外葉和右后葉多見，這可能與該處膽管彎曲度較大、膽汁易于郁積有關。

1 肝膽管結石的診斷

肝膽管結石的診斷包括臨床表現、影像學及實驗室檢查。

1.1 肝膽管結石的臨床表現

肝膽管結石發病較為隱匿，病程也往往較長，部分患者初次就診時已經為晚期，發生了嚴重的并發癥如膽汁性肝硬化、肝萎縮、門靜脈高壓癥、化膿性膽管炎、甚至惡化成為肝膽管癌[3]。

肝膽管結石病的臨床表現根據病程的長短和病變的輕重各有不同，早期常無明顯的臨床表現，隨著病程的進展，可表現為間歇性的上腹部輕度不適，有時還出現急性膽管炎的癥狀[4]。嚴重患者表現為Charcot三聯征（腹痛、寒戰、高熱、黃疸），如不及時處理會危及生命[5]。晚期結石引起肝內膽管梗阻，可導致所屬肝段、肝葉甚至全肝組織的萎縮，出現膽汁性肝硬化、肝膿腫等表現。

根據肝膽管結石的臨床表現，可分為4類[6]：①靜止型 患者無明顯癥狀或僅有上腹隱痛不適，往往在體檢時發現；②梗阻型 以膽道梗阻為主要表現，有間歇性或持續性黃疸、右上腹可有疼痛不適以及食欲減退、腹瀉等癥狀；③膽管炎型 以反復發作的膽管炎為主要表現。表現為不同程度的腹痛、發熱寒戰、黃疸，常伴有右上腹壓痛、肝區叩擊痛、肝腫大并有觸痛等體征。嚴重的急性化膿性膽管炎可出現敗血癥，休克和昏迷；④硬化型 病程后期出現膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥的表現，如肝脾腫大、持續重度黃疸、腹水、低蛋白血癥、食管胃底靜脈曲張、消化道出血等。

1.2 影像學檢查

目前影像學檢查不僅可明確診斷，還可了解肝內結石的分布，肝臟有無萎縮，肝內外膽管擴張和狹窄的部位，以及有無感染、門靜脈高壓、腫瘤等并發癥情況等，為確定治療方案提供了依據。常用的診斷方法有超聲、CT、MRI檢查。一些有創檢查如膽道造影、膽道鏡等僅在必要時進行，不作為常規檢查[7]。

超聲診斷肝膽管結石準確易行、價格便宜，是首選的檢查方法。正確率為70.0%～80.0%，術中超聲可提高肝膽管結石的診斷率達91.0%，降低術后殘石率。超聲檢查的局限性一是操作者經驗影響診斷的正確率；二是當合并膽道感染、膽管積氣或腫瘤時診斷會有困難；三是難以顯示膽管狹窄部位和可能合并的肝外膽管下端結石，不如CT和MRI檢查直觀，難以作為手術方案制定的全部依據。

CT檢查通常能顯示結石在肝內膽管的分布、膽道系統的擴張、肝實質的萎縮以及門脈高壓導致的脾大和食管胃底靜脈曲張等情況，可以為制定手術方案提供可靠依據。但CT檢查對于一些細小結石和不能被X線顯影的結石診斷較為困難。近年來隨著計算機科學的迅速發展，使用數字三維重建技術可模擬人體肝臟，為判斷病變范圍和手術方式的選擇提供參考[8， 9]。同時，還可在重建的三維模型上模擬手術切除，觀察切除效果，從而為肝膽管結石選擇最佳的治療方案[10]。

MRI檢查的獨特優勢是MRCP技術，其簡便、無創且無須應用對比劑即可清晰顯示胰膽管系統，能從多方位顯示膽管結石的部位、數目、大小和膽管擴張或狹窄的程度，其測試的敏感性、特異性和準確率日臻完善[11]，但對于纖細膽管的顯示不如膽管直接造影清晰和準確。

ERCP和PTC為膽管直接造影，是診斷肝膽管結石的傳統方法，因有創傷性，不作為膽管結石的常規診斷手段，但ERCP和PTC可同時做肝膽管結石的治療及膽管引流。

盡管肝膽管結石通過影像學檢查比較容易診斷，但結石累及肝門處膽管的炎性改變與肝門膽管癌較難鑒別，有時即使在術中也常難以辨認，需通過病理診斷才能明確有無惡變[12]。

1.3 實驗室檢查

肝膽管結石無特異性的檢測指標，實驗室檢查的主要目的是了解肝功能、凝血功能、全身營養狀況。是術前評估的重要內容。

2 肝膽管結石的手術治療

手術是治療肝膽管結石的主要手段，通常認為應該遵循以下3個原則：①盡量取凈結石，去除病灶；②解除梗阻、矯正狹窄；③通暢引流、防治復發。我們認為，確保術后足夠的肝功能是必須遵循的另一重要原則。

手術方法主要包括以下幾種[13，14]：肝切除術、高位膽管切開取石術、經肝實質膽管切開取石術，膽腸吻合術、肝移植術。手術方案的選擇必須個體化，根據肝膽管結石數量及分布范圍、肝管狹窄的部位和程度、肝臟的病理改變、肝臟功能狀態及患者的全身狀況，選擇合適的手術方法。對于癥狀不明顯的肝膽管結石是否需要治療尚有爭論，鑒于病程演進和病變發展，多數病例將出現嚴重并發癥，對于這類患者多主張積極進行手術治療，以防止進一步的肝功能損害[15]。

2.1 肝切除術

肝切除術以其徹底清除肝膽管結石及損毀病灶，成為目前治療肝膽管結石病最主要的方法[16， 17]。主要適用于結石沿肝內膽管系統局限性分布于一個或幾個肝段內，或彌漫型分布伴有區域性肝實質萎縮，或伴有肝膿腫的患者。肝膽管結石的肝切除術可分為規則性的肝切除和不規則的肝部分切除術。

不規則的肝部分切除術可用于病變較小、結石比較集中、且分布在較小區域、或肝功能不佳、不允許實施規則性切除的病例，該手術操作簡單，術后并發癥少[18]。然而，肝膽管結石的基本病理改變是結石沿病變膽管呈規則性區域分布，而受累肝臟也是以相應的肝葉或肝段為單位呈局限性分布，這些特點決定了肝膽管結石的肝組織切除應以規則性切除為首選。實踐證明無論是針對區域型肝膽管結石的病變肝段或彌漫型肝膽管結石的肝萎縮灶，均會因不規則切除導致肝內膽管病變未根本解除或肝切除術范圍不夠，引起結石殘留或復發，膽管炎反復發作，不得不再次手術[19]。盡管規則性肝切除相對于非規則性肝切除術，手術難度較大，但只要嚴格把握手術指征，仔細操作，則完全可以有效降低術后并發癥的發生率，增加結石清除率。因此，規則性肝切除已成為外科治療肝膽管結石、清除病灶的最常用手段[20]。對于肝內兩葉多發性結石，選擇合適的患者行肝切除聯合術中膽道鏡取石是一個安全有效的手段，可獲得較高的結石清除率和五年生存率，分別為81.7%和91.5%[21]。

肝切除術治療肝膽管結石的最重要原則是確保術后保留足夠的肝功能。通常以Child-Pugh評分來選擇符合手術指征的病例。新近研究表明，使用吲哚青綠滯留實驗來評估肝膽管結石患者的肝功能貯備，能更有效的預測和避免術后患者的肝功能衰竭[22]。

2.2 高位膽管切開取石

高位膽管切開取石是將膽總管切口延長至左右肝管匯合處，直視下經左右肝管開口清除各分支內結石并解除肝膽管狹窄，配合T管引流將殘留細小結石排出。

但是，經肝外膽管途徑盲目器械取石常導致較高的殘留結石率，需要使用術中超聲、術中膽道鏡、術中膽道造影和激光等物理碎石術，以提高手術效果。術中超聲檢查能清晰判斷結石在肝內的分布，引導取石，能顯示出入肝臟的重要血管與病灶的關系，確定病灶范圍，引導肝切除；術中膽道鏡能直接觀察結石情況和膽管壁病變，在鏡下用取石網籃、碎石器械和氣囊導管取石，克服了常規器械取石的盲區，降低了結石殘留率[23]。最新研究表明，術中使用超聲引導下的膽道鏡比無超聲引導膽道鏡的取石效果更佳，結石殘瘤率分別為5.4%和19.0%[24]；術中膽道造影則有助于了解膽道梗阻的部位、避免發生膽管損傷和防止膽管內結石殘留；對難以直接取除的大結石或嵌頓結石，可采用氣彈、液電、激光或超聲碎石術將其擊碎后取出[25-28]。

2.3 經肝實質切開膽管取石術

經肝實質切開膽管取石術方法簡單，術者觸及肝表面結石處切開肝實質就可直視下取石，避免了經膽總管切開取肝膽管結石的行程長和盲目的缺點，且有助于取盡結石，報道經肝實質切開膽管取石結石殘留率為9.0%，而高位膽管切開取石殘留率為17.0%～30.0%。但經肝實質切開取石并未解決膽管通暢引流的問題，不能預防肝膽管狹窄者的再次復發，且肝實質切開取石并發癥較多，如膈下膿腫、膽汁漏等，并發癥發生率可達28.6%，同時結石復發率較高，5年復發率為34.3%，因此僅適用于無法行肝切除術和膽管成形術的患者。

2.4 膽（肝）腸吻合術

膽（肝）腸吻合術常作為肝膽管結石外科治療的附加術式，目的是解除膽管狹窄，使膽汁引流通暢，減少結石殘留率。術后返流引起不同程度的膽管炎是該術式的主要弊端。常用的膽（肝）腸吻合方式有膽（肝）腸空腸Roux-en-Y吻合術、膽管游離空腸段吻合術[29]。對于結石殘留、復發可能大的患者，我們通常間置空腸袢于吻合口與皮下，術后可通過皮膚切開以膽道鏡經腸袢清除結石。

2.5 肝移植術

適合于肝膽管結石已引起嚴重膽汁性肝硬化和肝功能衰竭的患者[30，31]。治療效果徹底，但因供體少，費用高，手術風險大等因素，難以廣泛進行。

3 肝膽管結石的非手術治療

盡管手術治療是目前治療肝膽管結石的最佳方式，但如果患者的全身情況或局部病灶不允許實施手術時，就只能選擇非手術治療。

3.1 術前、術后膽道鏡取石

膽道鏡在肝膽管結石的治療中被廣泛應用。術前有經皮經肝穿刺膽道鏡和經口膽道鏡取石，適合那些不宜手術治療的患者。統計使用肝切除術、經皮肝穿刺膽道鏡取石和經口膽道鏡取石的結石完全清除率分別為83.3%、63.9%和57.1%[32]。術后膽道鏡檢查與治療已成為肝膽管結石術后治療的常規手段。膽道鏡經T管形成的竇道送入，鏡下使用取石鉗或取石網籃清除肝內膽管殘留結石，并可配合激光等各種物理碎石方法，以獲得最佳的治療效果。

3.2 溶石療法

通過口服某種藥物而達到溶解膽石的目的是一種比較理想的治療方法，在國內外已經過多年研究，遺憾的是迄今尚無確切有效的方法。目前臨床最常用的口服溶石藥物有兩種：鵝去氧膽酸（CDCA）和熊去氧膽酸（UDCA）。這兩種藥物只針對癥狀輕微的以膽固醇結石為主的膽囊結石患者，對以膽紅素結石為主的肝膽管結石患者無效。國內報道的一些中藥如復方桔皮油乳劑可溶解膽紅素結石，并依靠T管或PTCD、ERCP灌注治療肝膽管結石效果良好，但尚缺乏充分的循證醫學證據。

隨著科技的進步，必將會有越來越多的治療肝膽管結石的方法可供選擇。然而，現階段手術治療仍是主要手段。針對不同的患者選擇何種手術方式，如何提高手術的治療效果，需要外科醫生更多的實踐和總結。

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（收稿日期：2012-09-13）

*作者簡介：鄭亞新，男，主任醫師。復旦大學上海醫學院外科學博士（1994），美國哈佛大學外科系博士后（2000），德國埃森大學醫院外科注冊醫師（2003），上海市東方醫院普外科主任醫師（2005），美國臨床腫瘤協會正式會員，美國腫瘤外科協會正式會員。1994年畢業于復旦大學附屬中山醫院肝癌研究所肝腫瘤外科，獲醫學博士學位。畢業后曾就職于復旦大學附屬華東醫院，任華東醫院普外科副主任醫師、肝膽外科學組主診醫師。1999年8月赴美國留學，作為高級臨床訪問學者在美國哈佛大學醫學院附屬麻省總醫院腫瘤外科進修，2000年5月起在哈佛大學醫學院附屬Brigham and Women醫院外科系進行博士后研究。2003年初結束學業，被德國埃森大學醫院普外暨器官移植科聘為臨床注冊醫師，從事肝膽外科及肝臟移植、胰腎聯合移植等臨床工作，2004年回國。現任上海同濟大學附屬東方醫院普外科主任醫師、同濟大學附屬東方醫院肝臟外科主任。

鄭亞新醫師是國內最早培養的肝臟外科臨床醫學博士之一，發表論著20余篇。從事外科臨床工作逾30年，在普通外科，尤其是肝臟占位性病變的診斷、鑒別診斷、肝癌的手術切除、膽囊癌、肝門部膽管癌、腹膜后腫瘤切除、肝內膽管結石、復雜膽道手術等方面積累了較豐富的經驗。