基于雙向轉診的PBL教學法在全科繼續教育中的應用

關鍵詞 全科醫學 PBL教學法 雙向轉診

中圖分類號：G642.0 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2012）20-0028-03

以問題為基礎的教學法（Problem-Based Learning，PBL）[1]是1969年由美國神經病學教授Barrows首創，1993年在愛丁堡世界醫學教育高峰會議中得到推薦，目前已成為國際上一種十分流行的教學方法。社區全科醫師是居民健康的“守門人”，但源于客觀原因，目前在處理常見病時臨床經驗有所欠缺，需要不斷地學習。然而，目前大型的繼續教育項目專業性較強，授課老師也是三級教學醫院的專家，不符合全科醫師的培訓目標和崗位要求，也不適用于社區基本醫療[2]。為此，本中心自2012年起，在轄區內各級醫療資源整合的基礎上，運用PBL教學法，探索全科醫師繼續教育的新方法，現介紹如下。

1 雙向轉診為開展PBL法教學奠定了基礎

1.1 雙向轉診

早在2009年滬東社區衛生服務中心就與轄區內的公利醫院（二級教學醫院）建立了雙向轉診關系。社區衛生服務中心醫務科和公利醫院社區辦公室作為對應的聯絡部門，具體負責雙向轉診的實施工作。凡是全科醫生遇到急診或無法處置的醫療問題，通過雙向轉診綠色通道，可以直接轉到對應的專科醫生處，實行優先門診，預約檢查。待患者在上級醫院明確診斷或病情穩定后，接診醫生在“轉診單”上詳細介紹檢查結果、治療方案等，請患者將轉診單帶回社區衛生服務中心，保證患者回到社區得到連續、高水平的治療服務。公利醫院開設專家咨詢電話，供全科醫生隨時咨詢。并且，還為全科醫生提供赴教學醫院參加主任查房、專家門診旁聽等的教學服務。

1.2 PBL法教學的流程

社區衛生服務中心醫務科將轉診病例進行匯總整理，將具有普遍教育意義的案例作為PBL法教學的內容，并邀請上級醫院專家擔任技術顧問，進行指導和點評。

1.2.1 提出問題

由負責該病例診治的全科團隊的全科醫生主持PBL教學，“老師”一般由副主任醫師或高年資主治醫師擔任。“老師”在教學前公布病例摘要，但不公布診療經過和結果，并提供相關參考文獻的目錄和有關醫學網站。

1.2.2 自由討論

一開始由老師引導性地提出問題，圍繞診斷、鑒別診斷、治療方案，并由參加學習的全科醫師各抒己見，從疾病的表象反推病因、病機，運用循證醫學的方法給出診斷及治療措施。整個過程鼓勵大家發表不同的觀點，可以相互質疑和爭論，允許補充和更正。

1.2.3 總結點評

通過由表及里、由內而外、去粗存精、去偽存真、深入淺出地討論，最后由“老師”進行歸納總結及點評。以健康為中心，分析診斷的誤區和錯誤，指出診斷的要點注意事項，理順全科思維和臨床的路徑，歸納治療和社區管理的方法。

不難看出，PBL教育法的特點主要體現在如下幾個方面①PBL是一種以學生為主體，老師為引導的教學方式；②PBL是基于真實情景的問題；③PBL是以“問題”為核心的高水平的學習。

2 PBL法教育案例介紹

2.1 預先公布病例

患者，女，54歲，因咳嗽一月余就診。一月前開始患者無明顯誘因咳嗽，少量白痰，夜間明顯，無發熱癥狀。近3年來每年同一季節有類似發作，均給予靜脈抗感染治療，否認其他慢性疾病史。查體：血壓120/75 mmHg，體溫36.8℃，咽部充血，心率84次/min，兩肺呼吸音粗糙，無杵狀指。實驗室檢查：血常規8.7X109/L，中性粒細胞（N） 68%，嗜酸細胞（E）2.7%，C反應蛋白（CRP）11 mg/ml。胸片：兩肺紋理增粗。門診診斷為“慢性支氣管炎急性發作”，給予第二代頭孢類抗生素靜脈滴注，止咳化痰藥物等治療3 d，患者癥狀無緩解隧再次就診。停用靜脈抗生素，給予口服大環內酯類藥物及西替利嗪，患者病情仍無好轉。開具雙向轉診單至上級醫院。

2.2 提出問題和集中討論

主講“老師”提出的問題有①作為社區“守門人”，接診醫生還應該了解患者的哪些臨床信息？②該患者的診斷“慢性支氣管炎急性發作”有何不妥？③該患者社區初步治療無效，還應如何拓展思路？④該患者轉回社區下一步該如何接管？⑤今后遇到咳嗽患者該如何處理？圍繞問題大家暢所欲言進行了討論。

2.3 歸納總結

2.3.1 注意病史采集的完整性

該病例除了要采集患者呼吸系統的病史外，還要采集心血管病、胃食管疾病的病史。要了解某些藥物的使用情況，例如ACEI藥物的服用情況。還要了解患者及其家屬個人生活的習慣，例如吸煙、食物烹飪情況、粉塵或有害的工業廢氣污染、氣象因素、心理狀態等。總之要以全科醫學的思維方式、從生理、心理、社會的角度來了解患者疾病的原因，從而為診斷提供依據。

2.3.2 防止臨床診斷的主觀性

全科醫師在疾病診療中常犯的錯誤是沒有仔細聆聽患者的主訴，而根據一、兩個癥狀就主觀地加以“診斷”。盡管慢性支氣管炎是社區的常見病和多發病，但正確的診斷需要按照循證醫學的原則，按照診斷標準仔細的加以推敲。慢性支氣管炎需要了解是否有痰、嗽、喘、炎的癥狀；癥狀是否連續存在2年以上，每年發作時間是否持續3個月以上；是否有胸片提示肺間質病變或肺氣腫征象；是否做過肺功能檢查等，且本例患者抗感染治療無效，所以對“慢性支氣管炎急性發作”的診斷應該審慎。

2.3.3 合理使用輔助檢查

針對上述分析，為了明確診斷，采用大海撈針式的檢查只能增加患者的痛苦和經濟負擔，因此必須合理使用輔助檢查。針對患者每年的季節性發作特征、抗感染治療無效、無ACEI用藥史，需要考慮氣道應激性高的可能，在上級醫院進行支氣管舒張試驗結果呈陽性。根據患者①反復咳嗽病史，有季節性；②無其他慢性疾患；③體檢未見陽性體征，胸片無病理性表現；④支氣管舒張試驗陽性；⑤激素治療有效，考慮診斷為咳嗽變異性哮喘（CVA）。同時需要與鼻后滴流綜合征（PNDs）、嗜酸性粒細胞性支氣管炎（EB）、胃食管返流性咳嗽（GERC）、變應性咳嗽（AC）、心理性咳嗽等進行鑒別[3]。本例患者使用沙美特羅替卡松噴霧吸入劑一周后病癥即有所好轉。

2.3.4 如何做好患者的社區隨訪

診斷咳嗽變異性哮喘，患者回社區后應該繼續用藥至少8周。全科醫生應告訴患者認識到沙美特羅替卡松噴霧劑須常規使用才能獲得理想益處，即使沒有癥狀時也應如此。患者應該由醫生定期再進行評估，以使所接受的藥物濃度保持最佳劑量，并且只能在醫生的建議下才能改變使用劑量。建議患者盡可能找出過敏源，今后發病季節避免劇烈運動、粉塵、環境刺激物等可能的誘發因素。告知患者沙美特羅替卡松噴霧劑是支氣管擴張劑和吸入皮質激素的聯合用藥形式，長期使用時應注意用藥的副作用。

2.3.5 加強全科醫學知識學習

作為居民健康的守門人，全科醫師應全面掌握常見病、多發病的基本知識和基本技能。拓展臨床診斷思路，從生理-心理-社會醫學模式觀察問題，從單純的疾病治療轉向防、治、保、康一體化的防治新模式。以本案患者為例，要學會咳嗽的鑒別診斷，掌握各種檢查方法的適用指征，在未得到使用抗菌藥物的依據和病原菌陽性結果之前，不可濫用抗生素[4]。積極開展臨床預防，養成良好的生活習慣，必要時對過敏源進行脫敏治療，減少CVA的發生。

3 PBL的教學效果及體會

3.1 PBL教學效果

PBL教學的核心目標是培養主動學習與分析的能力、團隊合作與批判性思維能力[5]，這和提高全科醫師綜合能力的培養目標相吻合。我中心依據雙向轉診的結果進行針對性的學習，督促全科醫師帶著問題去思考，去查閱資料，對全科醫師的臨床能力和診療思路的提高起到了重要的作用。并且，PBL教學還成為激勵社區全科醫師赴上級醫院學習的動力，全科醫師利用空余時間參加上級醫院的教學查房、專家門診等，在學習中更加主動地找出問題，獨立思考。

通過PBL教學，加強了全科醫師的口頭表達能力，溝通合作能力及辯論技巧，這對提高全科醫生的醫患交流技巧會有幫助。通過主動學習進一步擴大了全科醫師的知識面，提高了團隊協作能力，在今后的以團隊為全科服務模式的工作中能夠起到很好的作用。并且，通過主動學習，提高了全科醫師利用文獻檢索工具查找循證證據的能力，這對今后的科研工作將會有所助益。

3.2 PBL教學體會

目前，本社區的PBL教學基本由社區全科醫師擔當，他們沒有經過正規的授課技巧培訓，所以在教學進度的掌控、討論方向的引導、最新資料的查閱、疑難問題的解答等方面難免有所欠缺。通過案例分析，我們認識到對社區全科醫師的繼續教育應融入全科理念，將社區常見病和常見問題作為教學重點[6]。上級教學醫院的專家若能定期下沉社區，結合實際病例，對社區一時難以解決的診斷和治療問題進行面對面的指導、教育查房和家庭病床會診等，對提高社區全科醫生的綜合能力將大有裨益。

利用雙向轉診獲得的資源開展全科醫師PBL教學，是一種以學習者為中心的教學方式，可充分發揮學習的主動性，有助于培養其分析問題和解決問題的能力、利用信息資源的能力和主動學習的能力[7]。這在全科醫師綜合能力急待提高而全科師資力量相對薄弱的當下，無疑是一種較好的學習手段。

參考文獻

[1] Tavakol K， Reicherter EA. The role of problem-based learning in the enhancement of allied health education[J]. J Allied Health， 2003， 32（2）： 110-115.

[2] 羅森林， 何坪， 李曼霞. 我國骨干全科醫師崗位培訓現狀分析[J]. 中國全科醫學， 2008， 11（13）： 1130-1131.

[3] 柳濤. 三例不同臨床特點的咳嗽病例[J]. 中國全科醫學， 2011， 10（14）： 15-19.

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[5] 胡俊， 喬亞軍， 史樹， 等. PBL在腦血管介入教學中的探索和實踐[J]. 局解手術學雜志， 2011， 20（5）： 584-584.

[6] 趙潔， 單炯. 上海全科醫師規范化培訓社區實習基地教學開展現狀分析[J]. 中國全科醫學， 2008， 11（3）： 203-205.

[7] 陳自強， 孫梯業， 徐迪雄， 等. 淺談PBL教學法在我國的可行性[J]. 西南國防醫藥， 2006， 16（4）： 432-433.

（收稿日期：2012-07-13）