家庭醫(yī)生制對社區(qū)糖尿病患者規(guī)范管理的對照研究

摘 要 目的：探討在社區(qū)糖尿病規(guī)范管理的患者中，家庭醫(yī)師對糖尿病患者相關(guān)知識的知曉率、治療依從性、控制率的作用。方法：通過問卷調(diào)查和隨訪觀察，比較同一街道在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)范管理的糖尿病患者（對照組）201例與家庭醫(yī)生簽約的患者（觀察組）181例的糖尿病知曉率、治療依從性、控制率的差別。結(jié)果：觀察組與對照組患者糖尿病知曉率、治療依從性、控制率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：糖尿病的社區(qū)健康規(guī)范管理采用家庭醫(yī)師制能提高糖尿病相關(guān)知識知曉率、臨床治療依從性、控制率，是社區(qū)慢性病綜合防治的有效方法。

關(guān)鍵詞 糖尿病 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 家庭醫(yī)生

中圖分類號：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1006-1533（2012）20-0045-03

隨著社會發(fā)展，生活方式改變，糖尿病已經(jīng)成為現(xiàn)代常見病、多發(fā)病。在我國，糖尿病的高發(fā)病率、高并發(fā)癥率、高致殘率和低知曉率、低治療率、低達(dá)標(biāo)率的情況比較嚴(yán)重。對人們的健康和社會經(jīng)濟(jì)帶來很大影響，已經(jīng)成為重大的公共社會問題。為探索社區(qū)慢性病管理的有效模式，自2010年起上海市虹口區(qū)四川北路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行糖尿病患者家庭醫(yī)生制管理的試點(diǎn)，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2010年l-12月虹口區(qū)四川北路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的糖尿病患者，以有無家庭醫(yī)生簽約分為兩類各16個(gè)居委會，采用整群隨機(jī)抽樣的方法各抽取2個(gè)居委的患者為研究對象。有家庭醫(yī)生簽約的患者為觀察組，無家庭醫(yī)生簽約的患者為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國2型糖尿病防治指南（2007年版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖（FBG）≥6.1 mmol或餐后2 h血糖（2hPG）≥11.1 mmol，糖化血紅蛋白≥6.5% [1]；②建立慢性病管理檔案且使用降糖藥物的2型糖尿病患者；③知情同意，觀察組患者自愿簽約與家庭醫(yī)生建立固定式服務(wù)關(guān)系。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦腎并發(fā)癥、腫瘤、老年性癡呆的患者；②接受能力差，不愿配合，難以完成全程觀察者；③1型糖尿病患者及特殊型糖尿病患者。符合條件的患者共382例，其中觀察組181例，對照組201例。

1.2 方式

1.2.1 觀察組

觀察組患者與家庭醫(yī)生簽約，建立相對固定的服務(wù)關(guān)系，實(shí)行家庭醫(yī)生制管理，具體內(nèi)容為：①家庭醫(yī)生與患者簽約，舉辦健康講座、發(fā)放健康處方，建立健康檔案；②家庭醫(yī)生與患者互留聯(lián)系電話，家庭醫(yī)生每年面對面隨訪不少于4次；③進(jìn)行健康體檢，制訂個(gè)體化飲食、運(yùn)動處方，監(jiān)督患者按時(shí)服藥；④為患者預(yù)約門診，優(yōu)先提供必要的輔助檢查；防治并發(fā)癥；⑤對行動不便的患者，家庭醫(yī)生提供上門服務(wù)；⑥血糖控制不良時(shí)，聯(lián)系專家會診，通過雙向轉(zhuǎn)診綠色通道協(xié)助患者到上級醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行治療。干預(yù)時(shí)間為1年。

1.2.2 對照組

采用糖尿病社區(qū)常規(guī)管理：①衛(wèi)生服務(wù)站的社區(qū)醫(yī)生電話進(jìn)行隨訪，了解患者服藥、運(yùn)動、飲食、血糖情況；②社區(qū)健康教育講座每月舉辦1次，講座內(nèi)容包括各種疾病防治、保健養(yǎng)生知識等；③常規(guī)門診治療，不與社區(qū)醫(yī)生簽約，門診醫(yī)生不固定。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 知曉率和依從性

自行設(shè)計(jì)糖尿病相關(guān)知識和依從性調(diào)查問卷，共8道題目。其中糖尿病相關(guān)知識題5道，分為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、血糖控制目標(biāo)、糖尿病急慢性并發(fā)癥、飲食控制原則、肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)；依從性調(diào)查有3道題目，分別為按照遺囑服藥、是否自行停藥、定時(shí)監(jiān)測血糖。分別于糖尿病管理前后對兩組患者進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.3.2 血糖指標(biāo)測定

血糖監(jiān)測指標(biāo)包括空腹血糖，餐后2 h血糖，糖化血紅蛋白。參考《中國2型糖尿病防治指南》，全年有3/4（包括3/4）糖化血紅蛋白≤6.5%、空腹血糖記錄在4.4 ～7 mmol為控制理想，其余為不理想。血糖控制率（%）= 血糖控制理想人數(shù)/糖尿病人數(shù)×100%。

每月隨機(jī)抽取10.0%的書面記錄進(jìn)行質(zhì)控，核實(shí)隨訪內(nèi)容，要求記錄如實(shí)、規(guī)范、齊全。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

觀察組181人，其中男78人，女103人；平均年齡為（66.5±7.2）歲；大專以上學(xué)歷36人，中小學(xué)141人，文盲4人；享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)178人。

對照組201人，其中男68人，女133人；平均年齡為（67.2±7.6）歲；大專以上學(xué)歷40人，中小學(xué)156人，文盲5人；享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)197人。

兩組患者在性別、年齡、文化程度、醫(yī)保類型方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0. 05）。

2.2 糖尿病相關(guān)知識知曉率

干預(yù)前兩組患者糖尿病知識知曉程度，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；進(jìn)行家庭醫(yī)生制管理后，觀察組患者的糖尿病知識知曉程度明顯好于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01，表1）。

2.3 兩組患者干預(yù)前后治療依從性比較

干預(yù)前兩組患者糖尿病治療依從性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；進(jìn)行家庭醫(yī)生制管理后，觀察組患者糖尿病治療依從性明顯好于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01，表2）

2.4 兩組患者干預(yù)前后血糖控制率比較

干預(yù)后觀察組血糖控制理想156例，血糖控制率為86.2%；對照組血糖控制理想131例，血糖控制率為65.2%，兩組患者血糖控制率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=22. 51，P<0.01）。

3 討論

我國糖尿病患者具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率及低知曉率、低治療率、低控制率的特點(diǎn)[2]。研究資料表明，糖化血紅蛋白值每降低1.0%，微血管并發(fā)癥發(fā)病率下降35.0%[3]，所以要尋找一套良好的方法，提高糖尿病患者對糖尿病的知曉率和控制率。

家庭醫(yī)生制就是在全科醫(yī)生與社區(qū)居民之間建立的一種固定聯(lián)系，以固定聯(lián)系為紐帶，一方面使全科醫(yī)生變被動為主動，通過干預(yù)、咨詢、甚至家庭成員共同討論的方式，幫助或教育患者或家庭成員改變不適當(dāng)?shù)纳钚袨楹徒巧c家庭一起制定健康計(jì)劃，提高患者的自我保健意識。另一方面，使患者切實(shí)感受到家庭醫(yī)生服務(wù)的特點(diǎn)，充分認(rèn)識到家庭醫(yī)生的服務(wù)重要性，放心地把自己的健康交給家庭醫(yī)生，使家庭醫(yī)生真正成為自己健康的“守門人”。

本研究進(jìn)行了家庭醫(yī)生制的嘗試，由全科醫(yī)生和糖尿病患者簽約，探索為患者提供連續(xù)的適宜的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和慢性病管理相結(jié)合的健康管理模式，以糖尿病管理模式的改變，使醫(yī)療服務(wù)和健康服務(wù)形成一個(gè)密不可分的整體。

從研究中可以看出，兩種不同方式的糖尿病管理實(shí)施1年后，觀察組的糖尿病相關(guān)知識知曉率明顯高于對照組。通過家庭醫(yī)生與糖尿病患者簽約的模式，增進(jìn)了醫(yī)患之間的緊密聯(lián)系，大大增強(qiáng)了患者對醫(yī)生的信任度。在此基礎(chǔ)上，由家庭醫(yī)生對患者進(jìn)行個(gè)性化健康教育，患者對相關(guān)知識的接受度明顯提高。

而在臨床治療的依從性方面，觀察組的依從性也明顯高于對照組。由于家庭醫(yī)生同時(shí)進(jìn)行健康管理與疾病管理，這就形成了一個(gè)連續(xù)的全程式的管理模式。在家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)管理的整個(gè)過程中，患者的任何與疾病有關(guān)的情況，家庭醫(yī)生都了如指掌。患者也就自然地在治療上有更高的依從性。

在血糖控制率方面，觀察組的控制率為86.2%，明顯高于對照組的65.2%。說明通過實(shí)施家庭醫(yī)生制管理，對患者進(jìn)行個(gè)性化的健康教育和個(gè)體化的診療服務(wù)，能有效地控制血糖水平。

有文章報(bào)道，健康教育對控制高血壓有意義，而對糖尿病控制不是重點(diǎn)，理由是糖尿病患者對防治知識的知曉率情況對控制無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的影響[4]。而通過本研究，筆者認(rèn)為：讓家庭醫(yī)生對糖尿病患者實(shí)行個(gè)性化健康教育，使患者積極主動的配合醫(yī)生，保持糖尿病的監(jiān)測和控制的長期性和連續(xù)性，從而降低糖尿病的危險(xiǎn)因素，不需要特殊的診療設(shè)備。與臨床治療相比，個(gè)性化健康教育投入很低而效益卻很高，是防治糖尿病最廉價(jià)和有效的策略[5]。同時(shí)，家庭醫(yī)生在提高居民醫(yī)療服務(wù)可及性上具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢，方便可靠的醫(yī)療設(shè)施、固定的醫(yī)療關(guān)系、有效的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)、地理位置上的接近、緊密聯(lián)系程度以及經(jīng)濟(jì)上的可接受性等，決定了通過家庭醫(yī)生制度的構(gòu)建，將大大改善和有效保證居民衛(wèi)生服務(wù)的可及性。

綜上所述，在社區(qū)慢性病規(guī)范管理的基礎(chǔ)上實(shí)行家庭醫(yī)生制方式，行之有效，值得推廣。但是由于本研究時(shí)間相對較短，觀察內(nèi)容欠全面，仍有待努力。

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（收稿日期：2012-08-07）