康健社區(qū)糖尿病階梯式防治管理的效果分析

關(guān)鍵詞 糖尿病 階梯式管理 社區(qū)

中圖分類號：R587.1 文獻標(biāo)識碼：C 文章編號：1006-1533（2012）20-0041-04

糖尿病是遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用于機體導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗等引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合癥。因其患病率高，并發(fā)癥多，給患者及其家庭帶來沉重的精神和經(jīng)濟負擔(dān)，已經(jīng)成為繼腫瘤、心血管疾病之后威脅人類健康和生命的第3位疾病[1]。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會于2007-2008年，對我國部分大城市≥20歲人群中調(diào)查顯示，糖尿病平均患病率為9.70%，糖尿病前期狀態(tài)患病率為15.50%[2]。康健社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從2007年起對轄區(qū)內(nèi)糖尿病開展了階梯式防治管理，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2007-2011年康健街道社區(qū)居民為對象，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)管理的糖尿病高危人群466人為第二階梯對象、糖調(diào)節(jié)異常（IGR）181人為第三階梯對象、已確診的2型糖尿病患者1 693人為第四階梯對象，另外采取整群隨機抽樣的方法抽取兩個居委會非糖尿病居民3588人為第一階梯對象。

1.2 方法

1.2.1 組織架構(gòu)

由區(qū)疾控中心督導(dǎo)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施，街道居委協(xié)助。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以居委會劃片，由8名公衛(wèi)醫(yī)生、12名全科醫(yī)生、1名上級醫(yī)院專家組成管理團隊。

1.2.2 階梯管理內(nèi)容

自2007年開始，將糖尿病的防治與管理集于一體，根據(jù)糖尿病發(fā)生、發(fā)展的階段，對不同對象進行連續(xù)、長期和全面的階梯式管理（表1）。

1.3 評估指標(biāo)

建卡率=實際建卡的糖尿病病人數(shù)/應(yīng)建卡的糖尿病病人數(shù)×100.00%

管理率=建卡管理人數(shù)/建卡糖尿病病人總?cè)藬?shù)×100.00%

規(guī)范管理率=社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診并接受規(guī)范管理人數(shù)/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建卡并就診的糖尿病病人人數(shù)×100.00%

控制率=（理想人數(shù)+一般人數(shù)）/規(guī)范管理人數(shù)×100.00%

2 結(jié)果

2.1 階梯式防治管理實施前后管理對象數(shù)量變化

在糖尿病階梯式管理模式下，轄區(qū)管理的糖尿病高危人群數(shù)、糖調(diào)節(jié)異常（IGR）人群數(shù)逐年增加，糖尿病患者管理人數(shù)由385人上升到1 693人，建卡率由2007年的9.00%上升到2011年的32.93% （表2）。

2.2 階梯式防治管理實施前后糖尿病患者血糖值變化

轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者的平均空腹血糖值從2007年的7.03 mmol/L下降到2011年的6.92 mmol/L，平均隨機血糖值從9.13 mmol/L下降到8.58 mmol/L（表3）。

2.3 階梯式防治管理前后各項評估指標(biāo)的變化

2007年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理糖尿病患者385人，2011年管理糖尿病患者1 693人。規(guī)范管理率從2007年的77.40%增加到2011年的93.92%，血糖控制率從2007年的63.09%增加到2011年的65.03%。

3 討論

3.1 社區(qū)糖尿病階梯式防治管理實施的可行性分析

開展社區(qū)糖尿病階梯式防治與管理，可以近距離地了解轄區(qū)內(nèi)居民及糖尿病患者的健康狀況，并及時進行干預(yù)，為居民提供方便、有效、適宜的糖尿病防治知識與技術(shù)。

3.1.1 糖尿病疾病的性質(zhì)決定其社區(qū)防治的不可或缺性

糖尿病是遺傳因素和環(huán)境因素共同參與、相互作用所致的一種慢性、全身性疾病。在糖尿病中>90%的2型糖尿病是可以預(yù)防的[3]。WTO已將糖尿病歸為與生活方式相關(guān)的慢性非傳染性疾病，非藥物干預(yù)治療可使糖尿病的危險性下降20.00%～50.00%[4]。目前，二、三級醫(yī)院單純的臨床治療只能從藥物方面對糖尿病患者進行干預(yù)，而對于廣大的居民和隱匿其中的糖尿病高危人群及糖耐量異常者的發(fā)現(xiàn)和干預(yù)都顯得力不從心，不僅如此，回歸社區(qū)的糖尿病患者病情的監(jiān)測也需要社區(qū)管理的參與。由此可見，社區(qū)糖尿病階梯式防治與管理契合了糖尿病發(fā)生發(fā)展的各個層面，正是對糖尿病防治工作的有力補充。

3.1.2 糖尿病患者的需求日益加大

最新調(diào)查結(jié)果顯示，在20歲以上的成人中，年齡標(biāo)化的糖尿病的患病人數(shù)達9 240萬，患病率為9.70%；而糖尿病前期的比例更高達15.50%，相當(dāng)于每四個成年人中就有一個高血糖狀態(tài)者。更為嚴重的是，我國60.70%的糖尿病患者未被診斷而無法及早進行有效治療和教育。糖尿病的慢性血管并發(fā)癥對患者的生命和生活質(zhì)量威脅極大，給家庭以及患者個人帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。上海市糖尿病患病率也呈逐年上升的趨勢，如何引導(dǎo)居民識別并控制糖尿病的危險因素、如何在糖尿病發(fā)生前進行及時有效地干預(yù)、如何減少糖耐量異常者糖尿病的發(fā)生都是社區(qū)醫(yī)院慢性病防治工作的重點內(nèi)容。

3.1.3 滿足社區(qū)醫(yī)院“健康守門人”的職能要求

我國正經(jīng)歷著從傳染性疾病猖獗向慢性非傳染性疾病為主轉(zhuǎn)變的過程，但遺憾的是以控制傳染病為主（第一次衛(wèi)生革命）的任務(wù)尚未完成，以控制慢性病為主的第二次衛(wèi)生革命提前到來，故而所面臨的慢性病防治工作是非常艱巨的。同時，人口老齡化使得形勢更為嚴峻。不同于外國老齡化是伴隨著經(jīng)濟的發(fā)展到來的，我國的老齡化速度快，而且經(jīng)濟不發(fā)達，使我國疾病譜、死亡譜的變化更趨明顯。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心直接面對廣大的居民，掌握著社區(qū)居民第一手的健康資料，是糖尿病防治工作的重要堡壘，也符合其“健康守門人”的職責(zé)要求。

3.1.4 全科醫(yī)生是糖尿病階梯式方防治管理的實施者

隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，健康觀念也發(fā)生了相應(yīng)的改變，由消極地治療疾病保持健康，到積極地預(yù)防疾病促進健康；健康的范圍也由個體健康擴大到群體健康；健康的要求也由生理健康發(fā)展到心理健康；健康的內(nèi)涵已經(jīng)逐步由生物健康的領(lǐng)域擴展到社會健康的領(lǐng)域。WHO憲章中對健康下的定義為：“健康不僅是沒有疾病或虛弱，而是要有一種健全的身心狀態(tài)和適應(yīng)能力。”全科醫(yī)生作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的核心力量，擔(dān)當(dāng)著維護健康、防御疾病、提高居民生活質(zhì)量的重要職責(zé)，是幫助社區(qū)居民遠離疾病的領(lǐng)頭人，也是社區(qū)糖尿病階梯式防治與管理的實施者。

3.1.5 政府新醫(yī)改政策的支持

根據(jù)中國政府網(wǎng)7日公布的《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，到2020年，我國將初步建立起全科醫(yī)生制度，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生，基本適應(yīng)人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。目前，上海享有醫(yī)療保險的居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，個人支付醫(yī)療費用的比例低于二三級醫(yī)院；加之上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的治療質(zhì)量逐年提高，社區(qū)居民選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行診治的人數(shù)逐年增加[5]。正是政府政策導(dǎo)向的作用，為在社區(qū)實行糖尿病階梯式防治和管理提供了有力的環(huán)境，是探索糖尿病防治工作的堅實后盾。

3.2 糖尿病階梯式防治與管理的優(yōu)勢

3.2.1 做到全人群覆蓋

階梯式防治管理對糖尿病發(fā)生發(fā)展過程中的四類人群都進行了適宜的干預(yù)，集中力量完成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對糖尿病防控的應(yīng)盡職責(zé)，有效分流了整個糖尿病患者的群體，對解決“看病難，看病貴”問題起到了重大作用。新醫(yī)改對各級醫(yī)院的責(zé)任和定位非常明確，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重在慢性病的預(yù)防以及對居民全生命周期的照顧，這就要求社區(qū)糖尿病的管控工作不能漏掉任何一個角落。階梯式管理立足于此，內(nèi)容涵蓋了防、治、管三個方面多個層次，是社區(qū)進行慢性病管理不可多得的深入探索。

3.2.2 實行全程管理

階梯式防治管理給予了普通居民和糖尿病高危人群兩大容易忽視的群體足夠的重視。我們必須認識到，糖尿病是一個緩慢的發(fā)展過程，從血糖值正常，到“糖調(diào)節(jié)受損”，再發(fā)展至糖尿病時期，平均發(fā)病過程需要10～15年。而此期間，積極防治大有可為。可以說，任何一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠把握好這個10～15年甚至更靠前的那段時間，就是取得了與糖尿病并抗?fàn)幍膭倮ｋA梯式防治與管理將普通居民和糖尿病高危人群兩大群體納入干預(yù)的范疇，正是將以上的理論付諸實踐的嘗試。

3.2.3 延緩和降低糖尿病的發(fā)病

目前學(xué)界權(quán)威觀點認為，糖尿病是須終身治療的疾病，但處在“糖調(diào)節(jié)受損”階段，通過積極干預(yù)，讓血糖恢復(fù)到正常水平是完全有可能的。然而，人們對于糖尿病的認識還遠遠不夠，對糖耐量異常者的重視更為不足，如不及時進行干預(yù)，調(diào)整生活方式，“糖調(diào)節(jié)受損者”會以每年10.00%的速度轉(zhuǎn)變成2型糖尿病，并容易引發(fā)心腦血管疾病。階梯式防治與管理深刻認識到糖耐量異常者對整個糖尿病防治的決定性影響，將干預(yù)提前到尚可逆轉(zhuǎn)的重要時間點，將這些糖尿病的“后備軍”轉(zhuǎn)變?yōu)榻】档摹昂髠滠姟保?/p>

3.2.4 實施個體化綜合管理

糖尿病治療要達到良好的效果，必須做到藥物治療、飲食控制、合理運動、血糖監(jiān)測、健康教育“五駕馬車”并駕齊驅(qū)，缺一不可。患者不僅要按照醫(yī)囑進行藥物治療，自己積極主動的學(xué)習(xí)和對自己嚴格的要求也勢在必行。階梯式防治與管理的第四階梯將“五架馬車”的內(nèi)容整合起來，以患者所能接受的方式進行治療與管理，最終目標(biāo)是引導(dǎo)糖尿病患者們建立個體化的綜合管理，不僅要授人以魚，更要授人以漁。

3.3 社區(qū)糖尿病階梯式防治管理的進一步設(shè)想

3.3.1 引入健康管理理念

健康管理是指對個體或群體的健康進行全面監(jiān)測、分析、評估，提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對健康危險因素進行干預(yù)的全過程。健康管理為個體和群體提供有針對性的科學(xué)健康信息并創(chuàng)造條件采取行動，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果[6]。社區(qū)糖尿病階梯式防治與管理雖然目前尚缺乏堅實的理論基礎(chǔ)做后盾，但在居民、糖尿病高危人群、糖耐量異常者以及糖尿病患者群體干預(yù)方面的措施與健康管理的理念不謀而合。故而可以將健康管理的理念引進到階梯式防治與管理中，從理論基礎(chǔ)上完善該項研究。

3.3.2 管理的流程還有待優(yōu)化

鑒于社區(qū)居民量大面廣的特點，小規(guī)模的血糖普查和小范圍的OGTT篩查還不足以將所有隱匿在社區(qū)中的糖耐量異常者和糖尿病患者查找出來，勢必要發(fā)掘更多的途徑來發(fā)現(xiàn)他們。社區(qū)65歲以上老年人免費健康體檢和社區(qū)自檢系統(tǒng)的應(yīng)用不失為一種易操作、簡便的方法。康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為徐匯區(qū)首批老年人免費健康體檢試點單位，在為社區(qū)老人謀取福利的同時，也可對收集到的信息加以利用，既是對現(xiàn)有資源的有效整合，又能拓展新的篩查和發(fā)現(xiàn)糖尿病的途徑，更新激活個人健康檔案，為探索新的糖尿病管理模式打好基礎(chǔ)。

3.3.3 糖發(fā)展糖尿病防治適宜的技術(shù)和手段

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對糖尿病綜合防治的技能水平直接關(guān)系到廣大社區(qū)居民的醫(yī)療和健康水平，發(fā)展和建立適宜的技術(shù)和手段往往可以幫助社區(qū)糖尿病管理達到事半功倍的效果。基于社區(qū)糖尿病階梯式防治與管理的良好基礎(chǔ)，發(fā)放和使用糖尿病管理手冊、構(gòu)建獨立的專家咨詢系統(tǒng)、更新慢性病防治博客、開發(fā)糖尿病網(wǎng)絡(luò)管理平臺、短信互動平臺等等適宜技術(shù)手段的應(yīng)用，必將引領(lǐng)社區(qū)糖尿病防治達到一個新的高度。

3.3.4 整合社區(qū)醫(yī)療資源

糖尿病是一個漫長的發(fā)生發(fā)展過程，糖尿病的防治同樣有著長期性和持續(xù)性的要求。社區(qū)糖尿病階梯式防治與管理涉及到從居民、糖尿病高危人群、糖耐量異常者到糖尿病患者多個不同的群體，也包含了社區(qū)糖尿病防治的方方面面，適當(dāng)借助外界力量的支持是不錯的選擇。聯(lián)合街道開辦社區(qū)大講堂、直接參與到各個居委會健康自我管理小組的運作、建設(shè)一支專門的社區(qū)糖尿病志愿者隊伍等都可挖掘出盡可能多的社會支持，確保階梯式防治與管理的順利運作。

3.3.5 提高糖尿病控制率是現(xiàn)階段目標(biāo)

糖尿病在病情控制不佳時可引起各種急慢性并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，并為其帶來沉重的心理和經(jīng)濟負擔(dān)[7]。病情控制不佳的關(guān)鍵原因是患者的自我管理處于中等或偏低的水平[8]。應(yīng)認識到開展階梯式防治與管理也僅僅是社區(qū)糖尿病防治的手段之一，而引導(dǎo)社區(qū)糖尿病患者開展并完成高水平的自我管理，最終達到減少糖尿病的發(fā)生、延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)展的目的，才是社區(qū)糖尿病階梯式防治與管理的終極目標(biāo)。

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（收稿日期：2012-07-24）