CT聯(lián)合血清腫瘤壞死因子α和同型半胱氨酸檢測(cè)在診斷冠脈易損斑塊中的價(jià)值

盛駿骎 曲毅 趙潔慧 蔣世峰 左君麗

CT聯(lián)合血清腫瘤壞死因子α和同型半胱氨酸檢測(cè)在診斷冠脈易損斑塊中的價(jià)值

盛駿骎 曲毅 趙潔慧 蔣世峰 左君麗

【摘要】目的 通過64排螺旋CT檢測(cè)各型冠心病中軟斑塊、混合斑塊、鈣化斑塊的分布，探討冠脈斑塊穩(wěn)定性與腫瘤壞死因子α（TNF-α）和同型半胱氨酸（Hcy）含量的相關(guān)性。 方法 選擇89例住院接受冠脈造影的患者根據(jù)臨床診斷分為正常對(duì)照組、穩(wěn)定型心絞痛（SAP）組和急性冠脈綜合征（ACS）組（不包括急性ST段抬高的心肌梗死）。64排螺旋CT檢查后根據(jù)斑塊性質(zhì)分為正常對(duì)照組、軟斑塊組、混合斑塊組和鈣化斑塊組，測(cè)定血清TNF-α和Hcy值并進(jìn)行比較。 結(jié)果 （1）在ACS組軟斑塊、混合斑塊的分布顯著高于鈣化斑塊（P＜0.001），而在SAP組鈣化斑塊的分布顯著高于ACS組（P＜0.001）；（2）各斑塊組血清TNF-α和Hcy水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；軟斑塊組、混合斑塊組血清TNF-α和Hcy水平高于鈣化斑塊組（P＜0.05）；而軟斑塊組和混合斑塊組間血清TNF-α和Hcy水平比較差異無顯著性（P＞0.05）；（3）ACS組血清TNF-α和Hcy水平顯著高于對(duì)照組及SAP組（均P＜0.01）。 結(jié)論 （1）64排螺旋CT冠脈造影可較準(zhǔn)確地顯示冠心病患者病變冠狀動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)；（2）血清TNF-α、Hcy水平可較好反映冠心病患者冠狀動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性；（3）64排螺旋CT檢測(cè)分析斑塊在各型冠心病分布特點(diǎn)結(jié)合TNF-α、Hcy含量分析，可對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估，對(duì)預(yù)測(cè)心血管事件及危險(xiǎn)分級(jí)提供參考。

【關(guān)鍵詞】多層螺旋計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；冠狀動(dòng)脈；腫瘤壞死因子α；同型半胱氨酸；易損斑塊

近年來越來越多的證據(jù)表明絕大多數(shù)急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的發(fā)病是由于斑塊破裂（軟斑塊／不穩(wěn)定斑塊）及隨之而來的表面血栓形成所致［1］。因此早期識(shí)別易破裂斑塊（易損斑塊），如何微創(chuàng)或無創(chuàng)性評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊已成為研究的一個(gè)熱點(diǎn)［2］，而最近投入臨床使用的64排螺旋CT則為易破裂斑塊的無創(chuàng)性檢查提供了有力幫助［3］。有研究證實(shí)，腫瘤壞死因子α（TNF-α）是在人體肝臟中合成的一種典型的時(shí)相蛋白，是人類主要的、較敏感的反映炎癥急性期蛋白之一［4］。冠心病因?yàn)椴环€(wěn)定斑塊處的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致了TNF-α水平升高。而同型半胱氨酸（Hcy）則主要是通過致炎癥因子、氧化應(yīng)激及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、免疫反應(yīng)等多種細(xì)胞機(jī)制損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能，加速動(dòng)脈粥樣硬化（AS）的起始和發(fā)展［5］。

本研究通過64排螺旋CT檢測(cè)穩(wěn)定型心絞痛及ACS患者中軟斑塊、混合斑塊（均為不穩(wěn)定斑塊／易破斑塊）、鈣化斑塊（穩(wěn)定斑塊）的分布特點(diǎn)，結(jié)合血清TNF-α和同型半胱氨酸（Hcy）含量分析，從臨床的角度對(duì)冠心病患者冠狀動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估，對(duì)預(yù)測(cè)心血管事件及危險(xiǎn)分級(jí)提供有益參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選擇2009年11月至2011年6月在本院心內(nèi)科及老年科89例住院接受冠脈造影的患者，分別進(jìn)行64排螺旋CT冠脈造影檢查和TNF-α、Hcy檢測(cè)。符合以下條件的冠心病患者納入本研究：（1）冠脈造影顯示左主干、左前降支、回旋支及右冠脈4支血管中至少1支血管病變的狹窄程度≥50%并且≤100%；（2）心肌梗死患者距進(jìn)入研究的時(shí)間＞3周，心絞痛患者病情穩(wěn)定＞3 d；（3）無急、慢性感染證據(jù)并除外腫瘤，近期手術(shù)或創(chuàng)傷，慢性結(jié)締組織病及瓣膜病等影響TNF-α和Hcy水平的病史。

納入本研究的患者根據(jù)臨床診斷分為3組：（1）正常對(duì)照組30例，男19例，女11例，年齡55～72歲，平均（61.5±7.8）歲；（2）穩(wěn)定型心絞痛組（SAP組）25例，男17例，女8例，年齡58～74歲，平均（62.3±6.9）歲；（3）ACS組34例（不包括急性ST段抬高的心肌梗死），男23例，女11例，年齡59～76歲，平均（63.1±8.8）歲。各組之間年齡、性別及主要冠心病危險(xiǎn)因素之間無明顯差別（P＞0.05）。

通過64排螺旋CT檢查，根據(jù)斑塊性質(zhì)分為4組：（1）正常對(duì)照組30例；（2）軟斑塊組23例；（3）混合斑塊組12例；（4）鈣化斑塊組24例。

1.2 方法

1.2.1 64排螺旋CT冠脈造影成像及圖像重建：使用德國(guó)SIEMENS公司64排的Sensation Cardiac螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描，于冠脈造影前進(jìn)行，掃描時(shí)病人的心率＜70次／min，掃描范圍120～150 mm，采集5～6 s，650 mA，120 kV，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.35 s／w，Pitch＝0.2～0.26，心臟采集時(shí)間由16排的20 s降為5 s，采用非離子型造影劑，利用雙筒高壓注射器分3個(gè)時(shí)相注射：（1）造影劑總量50 ml，流速5 ml／s；（2）冠狀動(dòng)脈總量10 m l＋生理鹽水10 m l，流速3 m l／s；（3）生理鹽水30 ml，流速5 ml／s。掃描過程中要求患者吸氣后屏氣，掃描層厚0.625 mm，采用回顧性心電門控。而后將CT掃描原始數(shù)據(jù)圖像傳送到aw43型工作站進(jìn)行圖像重建等后處理，篩選出螺旋CT圖像質(zhì)量最佳者用于血管評(píng)價(jià)。

1.2.2 64排螺旋CT對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的評(píng)價(jià)方法：根據(jù)CT值對(duì)斑塊進(jìn)行分型。斑塊分為（1）軟斑塊，CT值分別為：（6±28）HU和（5±25）HU；（2）混合斑塊，CT值分別為（83±17）HU和（51±19）HU；（3）鈣化斑塊，CT值分別為（489±372）HU和（423± 111）HU［6］。

1.2.3 采血及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的測(cè)定：采集患者冠脈造影當(dāng)天造影前清晨空腹靜脈血進(jìn)行檢測(cè)。TNF-α：采血2 m l，1 h內(nèi)分離血清，予－30℃冷藏待檢，采用美國(guó)產(chǎn)Axsym儀。血漿Hcy的測(cè)定方法采用循環(huán)酶法Hcy試劑盒測(cè)定［7］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料分析用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACS組和SAP組各型斑塊的分布 ACS組軟斑塊、混合斑塊的分布顯著高于鈣化斑塊（P＜0.01），而SAP組鈣化斑塊的分布顯著高于ACS組（P＜0.01）。見表1。

表1 2組患者3種斑塊的分布（n，%）

2.2 各型斑塊組患者血清TNF-α、Hcy水平比較 各斑塊組血清TNF-α、Hcy水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；軟斑塊組、混合斑塊組血清TNF-α、Hcy水平高于鈣化斑塊組（P＜0.05）；而軟斑塊組和混合斑塊組間血清TNF-α、Hcy水平無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 各型斑塊組與正常對(duì)照組TNF-α、Hcy水平比較（±s）

表2 各型斑塊組與正常對(duì)照組TNF-α、Hcy水平比較（±s）

注：與正常對(duì)照組比較，*P＜0.05；與鈣化斑塊組比較，△P＜0.05

斑塊分組 n TNF-α（ng／L） Hcy（μmol／L）正常對(duì)照組30 29.84±10.16 8.31±1.20軟斑塊組 23 48.28±5.16*△20.13±1.64*△混合斑塊組 12 47.81±11.09*△19.61±2.32*△鈣化斑塊組 24 38.72±10.30*15.85±3.24*

2.3 ACS組和SAP組患者血清TNF-α、Hcy水平比較

ACS組和SAP組血清TNF-α、Hcy水平顯著高于正常對(duì)照組（P＜0.01）；ACS組血清TNF-α、Hcy水平顯著高于SAP組（P＜0.01），見表3。

表3 3組血清TNF-α、Hcy水平比較（±s）

表3 3組血清TNF-α、Hcy水平比較（±s）

注：與正常對(duì)照組比較，**P＜0.01；與SAP組比較，△△P＜0.01

組別 n TNF-α（ng／L） Hcy（μmol／L）正常對(duì)照組30 29.84±10.16 8.31±1.20 SAP組 25 35.26±6.57**12.53±4.02**ACS組 34 44.93±10.15**△△16.95±5.14**△△

3 討論

對(duì)冠心病病因及發(fā)病機(jī)制的研究表明，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的炎癥反應(yīng)，對(duì)于整個(gè)機(jī)體來說是一個(gè)低程度的炎癥反應(yīng)［8］。大量證據(jù)表明，單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能狀況又在此過程中起著關(guān)鍵的作用，由其產(chǎn)生及分泌的血清TNF-α是炎癥和免疫反應(yīng)的重要介質(zhì)之一，在冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的發(fā)生、發(fā)展以及不穩(wěn)定斑塊破裂進(jìn)而繼發(fā)血栓形成過程中可能起著重要作用［9］。同時(shí)近期研究亦表明Hcy主要是通過致炎癥因子、氧化應(yīng)激及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、免疫反應(yīng)等多種細(xì)胞機(jī)制損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能，加速 AS的起始和發(fā)展。sCD40L（人可溶性白細(xì)胞分化抗原40配體）是由CD40L（也稱gp39、TNF相關(guān)激活蛋白）水解而成，CD40屬于TNF家族，CD40L可激活斑塊中細(xì)胞分泌產(chǎn)生在 AS及其斑塊穩(wěn)定中起關(guān)鍵作用的成分，CD40L是導(dǎo)致ACS血栓形成的炎性介質(zhì)［10］。高Hcy血癥可通過CD40-CD40L作為免疫炎癥調(diào)節(jié)途徑，通過誘導(dǎo)粥樣硬化斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞表達(dá)基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP），導(dǎo)致斑塊破裂［11］。

研究證實(shí)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定導(dǎo)致斑塊破裂并發(fā)血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈管腔急性嚴(yán)重阻塞或冠狀動(dòng)脈狹窄程度急劇加重，是ACS的主要機(jī)制。斑塊破裂是病變的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，而炎癥則是導(dǎo)致斑塊破裂的始動(dòng)因素。臨床由于斑塊破裂造成的ACS占60%～80%［12］。最新研究表明不同的冠狀動(dòng)脈斑塊形態(tài)和成分預(yù)示著不同的冠狀動(dòng)脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)，疾病的嚴(yán)重程度取決于斑塊的易損性，也就是斑塊的穩(wěn)定性［13］。故早期易破損斑塊的檢出對(duì)于避免急性冠脈疾病的發(fā)生至關(guān)重要。而冠狀動(dòng)脈斑塊的組成成分以及分布形態(tài)，對(duì)斑塊穩(wěn)定性起決定性作用。故冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的早期診斷已成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)之一［14］。目前公認(rèn)的識(shí)別冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的檢測(cè)手段如：血管內(nèi)超聲和血管內(nèi)窺鏡由于有創(chuàng)性、價(jià)格昂貴和操作復(fù)雜而不能被廣泛應(yīng)用。近幾年多層螺旋CT尤其是64排螺旋CT的臨床應(yīng)用為不穩(wěn)定斑塊的無創(chuàng)性檢查提供了新的途徑。多層螺旋CT檢查不僅可以探測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄程度，而且是目前判斷斑塊形態(tài)和性質(zhì)較為理想的一種手段。因?yàn)槔夏耆顺：喜⒍嗥鞴偌膊。蔬M(jìn)行無創(chuàng)、可反復(fù)性檢測(cè)評(píng)價(jià)冠心病的檢查手段顯得尤為重要。64排螺旋CT檢測(cè)易損斑塊、混合斑塊可作為老年人冠狀動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定性的分類，盡管64排螺旋CT的時(shí)間和空間分辨率明顯改善，但由于脂質(zhì)斑塊和纖維斑塊的CT值有重疊，因此準(zhǔn)確測(cè)量各類斑塊的體積還有困難，需要進(jìn)一步臨床研究［15］。

本研究顯示，軟斑塊和混合斑塊組血清TNF-α、Hcy顯著高于鈣化斑塊組，由此可見對(duì)于確定動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性，64排CT雖然不是最精確的方法，但對(duì)于臨床預(yù)測(cè)冠心病的危險(xiǎn)性有一定的價(jià)值。

而對(duì)冠心病病因及發(fā)病機(jī)制研究的日益進(jìn)展表明，局部和全身炎癥在AS及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展中起主要作用。TNF-α、Hcy之所以可以預(yù)測(cè)冠心病的危險(xiǎn)性，究其原因是因?yàn)椴环€(wěn)定斑塊處的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致了TNF-α、Hcy水平升高。而冠脈病變部位的炎性反應(yīng)先于心血管事件之前［16］。因此，TNF-α、Hcy不僅是反映炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，其本身還具有促進(jìn)炎癥反應(yīng)及斑塊破裂，甚至促發(fā)局部血栓形成的作用。

綜上所述，64排螺旋CT冠脈造影可較準(zhǔn)確地顯示冠心病患者冠狀動(dòng)脈斑塊病變的性質(zhì)；血清TNF-α、Hcy水平可較好反映冠心病患者冠狀動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性，可作為冠心病患者危險(xiǎn)分層的一個(gè)指標(biāo)，對(duì)心血管事件的判別和危險(xiǎn)預(yù)測(cè)具有一定的臨床價(jià)值。結(jié)合TNF-α和Hcy更有益于判斷斑塊的穩(wěn)定性，有利于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，便于早期臨床干預(yù)。64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈斑塊檢查結(jié)合血清TNF-α、Hcy水平檢測(cè)有望作為冠脈斑塊不穩(wěn)定性的預(yù)測(cè)指標(biāo)，值得進(jìn)一步探討總結(jié)。

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［中圖分類號(hào)］R 541.4

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

doi：10.3969／j.issn.1003-9198.2012.04.012

收稿日期：（2011-10-08）

作者單位：200031上海市，上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院老年病科

通訊作者：曲毅，Email：drquyi＠163.com

Diagnostic value of combining 64-slice spiral CT w ith serum TNF-αand Hcymeasurements in vulnerable coronaryp laques

SHENG Jun-qin，QU Yi，ZHAO Jie-hui，JIANGShi-feng，ZUO Jun-li．Department of Geriatrics，Central Hospital of Xuhui District of Shanghai，Shanghai200031，China

【Abstract】Objective To determine the plaque burden of soft plaque，mixed plaque and calcified plaque in different types of coronary artery diseasewith 64-slice spiral CT technique，and to explore the association between coronary plaque stability and serum levels of tumour necrosis factor-alpha（TNF-α）or homocysteine（Hcy）. Methods Eighty-nine patients admitted for coronary arteriography were assigned to normal control group，stable angina pectoris（SAP）group or acute coronary syndrome（ACS）group（patientswith acute ST-elevatedmyocardial infarction were excluded）based on their clinical diagnosis.The plaqueswere categorized into normal control，soft plaque，mixed plaque and calcified plaque according to the results of the 64-slice spiral CT scans.Serum levels of TNF-αand Hcywere determined. Results （1）In the ACSgroup，plaque burden of soft plaque and mixed plaque were both significantly higher than that of calcified plaque（P＜0.001），whereas in the SAP group，there were significantlymore calcified plaques compared with ACS group（P＜0.001）.（2）The mean serum levels of TNF-αand Hcy in each plaque group were significantly higher than those in normal control group（P＜0.05）；Themean serum levels of TNF-αand Hcy in the soft plaque group and mixed plaque group were both higher than those in calcified plaque group（P＜0.05）；however，themean serum levels of TNF-αand Hcy were comparable between the soft plaque group andmixed plaque group（P＞0.05）；（3）Themean serum levels of TNF-αand Hcy in the ACSgroup were significantly higher than those in the SAPgroup（P＜0.01）. Conclusions （1）Coronary arteriographywith 64-slice spiral CT can accurately characterize the composition of the plaques in patientswith coronary artery disease；（2）The serum levels of TNF-αand Hcy can reflect the overall instability status of plaques in patients with coronary artery disease；（3）Combination of 64-slice spiral CT technique，which can characterize the plaque burden in different types of coronary artery diseases，with TNF-αand Hcy content analyses，may play a role in the stability assessments of the coronary plaques，and provide useful reference for cardiovascular event prediction and risk evaluation.

【Key words】multi-slice spiral computed tomography（MSCT）；coronary artery；tumour necrosis factor-alpha（TNF-α）；homocysteine（Hcy）；vulnerable plaque