門診老年高血壓患者綜合干預調(diào)查

王燕 陳書艷 蔣雪妹

門診老年高血壓患者綜合干預調(diào)查

王燕 陳書艷 蔣雪妹

【摘要】目的 調(diào)查老年高血壓患者在門診的綜合干預情況。 方法 采用問卷調(diào)查、體格檢查、實驗室檢查和查閱門診病歷方法，對2010年9～10月在我院老年科門診就診的高血壓患者533例進行分析。 結果533例中合并有心血管病、糖尿病、慢性腎臟病的患者占67.54%。所有患者均完善高血壓相關的實驗室檢查；高血壓診斷中對血壓分級占22.89%，評估心血管危險分層占19.89%。大多數(shù)患者接受過非藥物治療宣教，宣教頻率不高。高血壓治療率為82.36%，控制率為62.85%；高危患者的治療率為84.59%，高于中危患者76.66%（P＜0.05）；控制率為56.91%顯著低于中危患者78.00%（P＜0.01）；降壓藥物中血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體抑制劑（ARB）的使用率最高占69.47%。高危和極高危患者中低密度脂蛋白膽固醇達標者分別占51.40%和31.42%，他汀類藥物使用者分別占26.99%和32.85%。符合二級預防和一級預防患者中阿司匹林使用率分別為61.96%和42.85%。糖尿病患者糖化血紅蛋白＜7.5%者占96.07%。 結論 門診老年高血壓患者的心血管危險評估明顯欠缺；非藥物治療宣教、降壓、調(diào)脂、抗血小板和降糖等綜合干預，尤其是他汀類藥物和阿司匹林的應用干預存在不足；應強化醫(yī)生對指南的學習，加強對老年高血壓患者的綜合干預。

【關鍵詞】高血壓；老年人；門診患者；綜合干預

高血壓是導致心臟病、腦血管病、腎臟病發(fā)生和死亡的最主要的危險因素。同時，高血壓患者常伴其他多種危險因素或并存臨床疾患。在積極治療高血壓的同時，應考慮患者總體心血管危險，進行綜合治療，干預有關危險因素，處理并存臨床疾患［1］。本研究旨在分析老年高血壓患者在門診治療過程中的綜合干預情況。

1 資料與方法

1.1 對象 連續(xù)入選2010年9～10月就診于上海新華醫(yī)院老年科門診年齡≥60歲的原發(fā)性高血壓患者533例，其中男476例，女57例，年齡60～90歲，平均（76.00±7.40）歲。

1.2 內(nèi)容 設計統(tǒng)一的表格進行問卷調(diào)查、體格檢查、實驗室檢查和門診病歷檢查。問卷調(diào)查包括：心血管病家族史，吸煙史，高血壓、腦血管病、冠心病、周圍血管病、腎臟病和糖尿病等病史，目前治療情況（降壓、調(diào)脂、抗血小板、降糖藥物等）以及門診診療中有無接受高血壓非藥物治療宣教。體格檢查：采用國際通用的標準方法測血壓［1］。實驗室檢查：血脂、糖化血紅蛋白（HbA1c）（糖尿病患者）。門診病歷檢查：高血壓診斷有無分級和危險分層；通過門診電子病歷了解近一年是否行高血壓相關實驗室檢查。

1.3 診斷標準及定義 （1）高血壓：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，和（或）正在接受降壓治療。（2）治療率：2周內(nèi)服用降壓藥物的比例；控制率：目前通過治療血壓＜140／90 mmHg的比例。（3）高血壓患者心血管危險分層：參考中國高血壓防治指南（2009年基層版）。（4）調(diào)脂治療中危險等級分層和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達標值：參考2007年中國成人血脂異常防治指南［2］。（5）阿司匹林在抗血小板治療中一級和二級預防應用：參考2005年規(guī)范應用阿司匹林中國專家共識［3］。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，應用Stata 10.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件分析。連續(xù)性變量以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調(diào)查患者基本情況 533例調(diào)查對象中合并有心血管病、糖尿病或慢性腎臟病為360例，占67.54%。與＜80歲患者比較，≥80歲患者上述疾病的發(fā)病率顯著升高（P＜0.01）。見表1。

表1 高血壓患者的基本情況

2.2 高血壓患者的評估情況 近1年中通過門診及每年體檢均已完善高血壓相關實驗室檢查。門診病歷中對血壓水平進行分級表述的為122例（22.89%），心血管危險分層評估為106例（19.89%）。

2.3 接受非藥物治療宣教情況 533例高血壓患者在門診診療中均接受過戒煙宣教；從未接受規(guī)律運動和心理平衡宣教的各占23.00%和10.03%。見表2。

表2 高血壓患者接受非藥物治療宣教情況（%）

2.4 高血壓患者的降壓治療情況 本次調(diào)查高血壓治療率和控制率分別為82.36%和62.85%。不同危險分層的血壓治療情況見表3。與中危患者比較，高危患者治療率更高，但控制率更低（P＜0.01）。高危組收縮壓為（137.41±15.61）mmHg，高于中危組（131.02±10.98）mmHg（P＜0.05），2組舒張壓無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

表3 不同危險分層高血壓患者的血壓治療情況（n，%）

2.5 高血壓患者的調(diào)脂治療情況 高危患者LDL-C＜2.59 mmol／L占51.40%，極高危患者LDL-C＜2.07 mmol／L占31.42%。近1年高危和極高危患者曾應用他汀類藥物各占26.99%和32.85%。以是否應用他汀類藥物為因變量，年齡＜80歲、冠心病、冠狀動脈血運重建、周圍血管病、腦血管病、糖尿病為自變量，逐步logistic回歸分析顯示：年齡＜80歲、冠狀動脈血運重建、周圍血管病與應用他汀類藥物關聯(lián)（P＜0.05）。

2.6 高血壓患者的抗血小板治療情況 符合二級預防的患者347例，使用阿司匹林215例（61.96%），使用氯吡格雷、西洛他唑和中成藥各為8例（2.30%）、58例（16.72%）和66例（19.02%）；符合一級預防的患者168例，使用阿司匹林72例（42.85%），使用西洛他唑和中成藥各為47例（27.97%）和49例（29.17%）。85.12%患者使用阿司匹林的劑量為100 mg／d，其余為50～75 mg／d。

2.7 高血壓患者的降糖治療情況 高血壓伴糖尿病患者102例，使用降糖藥物93例（91.17%）。HbA1c≤6.5%為38例（37.25%），HbA1c在6.5%～7.5% 60例（58.82%），HbA1c≥7.5%為4例（3.92%）。

3 討論

本次調(diào)查在老年高血壓患者中展開，顯示合并有心、腦、腎等并發(fā)癥和糖尿病合并癥的占67.54%，面對這類患病人群，老年科門診承擔了控制高血壓并進行綜合干預的重任。

本次調(diào)查顯示所有門診高血壓患者均于近一年內(nèi)完成實驗室檢查。這得益于老年科患者每年的體檢。老年是心血管病的不可逆危險因素，高血壓又是心血管病的重要致病因素，對于該人群每年常規(guī)體檢（血糖、血脂、心電圖、腎功能、尿常規(guī)、胸片等）有助于加強心血管病防治干預。

但本調(diào)查發(fā)現(xiàn)在門診就血壓水平進行分級表述和心血管危險分層評估的僅為22.89%和19.89%。近年來，總體危險的概念已被國內(nèi)外相關指南廣泛采用，總體危險評估是檢出高危個體、確定干預目標人群的重要工具，有助于提高患者的預防意識和依從性，也是確定干預措施的重要依據(jù)［4］。中國高血壓防治指南（2009年基層版）已經(jīng)簡化了心血管危險分層為低危、中危、高危3層，更有利于臨床的評估和操作，但在臨床實踐中差距甚遠。

高血壓確診后應立即采取非藥物治療，它應被視為防治高血壓的基石，有效地糾正不良生活方式不僅可以直接降低血壓水平，還有助于改善降壓藥物的療效［5］。本調(diào)查顯示大多數(shù)患者都接受過全面的宣教，但醫(yī)生宣教的頻率尚存在不足，所有項目偶爾宣教均＞20%。其中規(guī)律運動宣教明顯欠缺，這可能與老年高血壓常合并心血管病有關。但國內(nèi)外大量研究證明，缺乏體力活動是心血管病的確定危險因素［6］，所以應建議老年高血壓患者在陪同下保持適當?shù)挠醒蹂憻挕⒛繕嗣}率適當降低。

本次調(diào)查顯示高血壓治療率為82.36%，控制率為62.85%，高于上海專科門診高血壓人群43.2%的控制率［7］，這可能與老年科高血壓患者長期定點門診和固定醫(yī)生治療，加強了治療依從性有關。調(diào)查發(fā)現(xiàn)高危組的治療率較高，但控制率卻不及中危組，降壓聯(lián)合治療比例僅為49.39%，可見醫(yī)生已加強了對高危患者的藥物降壓干預。但因高危患者常并存高齡、腎臟病、疾病多需服用多種藥物等，影響了降壓治療的力度和效果。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)ACEI或ARB使用率居首位，尤其是在高危患者，反映出醫(yī)生在關注降壓的同時也考慮到了對靶器官的保護。

調(diào)查顯示不同危險等級的患者LDL-C達標和使用他汀類藥物均有不足。他汀類藥物在心血管病一、二級預防中具有極其重要的作用［8］，老年心血管病患者應使用他汀類藥物，并根據(jù)不同的危險分層確定降脂治療的目標值［9］。進一步的回歸分析中提示：在年齡≥80歲、或合并糖尿病、腦卒中的高血壓患者中應用他汀類藥物認識不夠。目前缺乏足夠的高齡人群他汀類降脂治療的循證醫(yī)學證據(jù)和老年人多種疾病并存、多藥聯(lián)合使用可能限制了他汀類藥物在這部分人群中的應用。

根據(jù)2005年我國規(guī)范應用阿司匹林中國專家共識，高血壓患者只要血壓控制滿意（＜150／90 mmHg）均應應用阿司匹林進行心血管病預防。本調(diào)查顯示阿司匹林應用比例較低所以應提高醫(yī)生對共識的認識，合理應用阿司匹林加強心血管病預防。

2007年中國2型糖尿病防治指南推薦HbA1c嚴格控制在≤6.5%；但對于病程長、有心血管疾病的老年患者，過于積極降糖反而增加死亡率；所以中國高血壓防治指南（2009年基層版）建議HbA1c控制在6.5%～7.5%。本次調(diào)查大多數(shù)患者HbA1c控制在＜7.5%，少數(shù)患者仍需加強控制血糖。

綜上所述，在門診診療中，一系列的綜合干預如非藥物治療宣教、降壓、調(diào)脂、抗血小板和降糖等，尤其是他汀類藥物和阿司匹林的干預存在不足。應強化醫(yī)生對指南的學習，完善心血管危險評估，加強對老年高血壓患者的綜合干預。

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［中圖分類號］R 544.1

［文獻標識碼］A

doi：10.3969／j.issn.1003-9198.2012.04.019

收稿日期：（2011-07-01）

作者單位：200092上海市，上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院老年科

通訊作者：蔣雪妹，Email：xuemeijiang 88＠yahoo.com.cn

Investigation of com prehensive intervention of hypertension in elderly outpatients

WANG Yan，CHEN Shu-yan，JIANG Xue-mei．Department of Geriatrics，Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai200092，China

【Abstract】Objective To investigate the comprehensive intervention of hypertension in elderly outpatients. M ethods From September to October2010，533 elderly outpatientswith hypertension were enrolled in this research.Each patient was invited to receive a setof standardized questionnaire，physicalexamination，laboratory tests and case history examination. Results （1）Totally 67.54%of patientswere complicated with cardiovascular disease，chronic kidney disease or diabetes.（2）All patients completed laboratory tests relevant to hypertension.22.89%and 19.89%patientswere evaluated respectively on blood pressure（BP）grade and cardiovascular risk stratification.（3）Most of patients received the education about non-drug therapy，and the frequency of education was not high.（4）The rate of treatment and control of hypertension was 82.36%and 62.85%respectively.Compared with middle-risk patients，high-risk patients had higher treatment rate（76.66%vs 84.59%，P＜0.05），but significantly lower control rate（78.00%vs 56.91%，P＜0.01）. 69.47%of the patients took ACEIor ARB.The level of LDL-C in 51.40%of the patientswith high risk and in 31.42% with very high risk was controlled，and the rate of statin use in the two groupswas26.99%and 32.85%respectively.（5）The patients using aspirin accounted for 61.96%in secondary and 42.85%in primary prevention.（6）The level of HbA1c in 96.07%of the patients with diabetes was controlled under 7.5%. Conclusions Themajority of elderly outpatients with hypertension are notevaluated on cardiovascular risk stratification.Comprehensive intervention including education of non-drug therapy，antihypertension，lipid control，anti-platelet，glucose control，especially the use of statin and aspirin is not sufficient.Clinical doctors should learn more about the guideline so as to strengthen comprehensive intervention.

【Key words】hypertension；aged；outpatient；comprehensive intervention