門診老年高血壓患者綜合干預調查

王燕 陳書艷 蔣雪妹

門診老年高血壓患者綜合干預調查

王燕 陳書艷 蔣雪妹

【摘要】目的 調查老年高血壓患者在門診的綜合干預情況。 方法 采用問卷調查、體格檢查、實驗室檢查和查閱門診病歷方法，對2010年9～10月在我院老年科門診就診的高血壓患者533例進行分析。 結果533例中合并有心血管病、糖尿病、慢性腎臟病的患者占67.54%。所有患者均完善高血壓相關的實驗室檢查；高血壓診斷中對血壓分級占22.89%，評估心血管危險分層占19.89%。大多數患者接受過非藥物治療宣教，宣教頻率不高。高血壓治療率為82.36%，控制率為62.85%；高危患者的治療率為84.59%，高于中危患者76.66%（P＜0.05）；控制率為56.91%顯著低于中危患者78.00%（P＜0.01）；降壓藥物中血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體抑制劑（ARB）的使用率最高占69.47%。高危和極高危患者中低密度脂蛋白膽固醇達標者分別占51.40%和31.42%，他汀類藥物使用者分別占26.99%和32.85%。符合二級預防和一級預防患者中阿司匹林使用率分別為61.96%和42.85%。糖尿病患者糖化血紅蛋白＜7.5%者占96.07%。 結論 門診老年高血壓患者的心血管危險評估明顯欠缺；非藥物治療宣教、降壓、調脂、抗血小板和降糖等綜合干預，尤其是他汀類藥物和阿司匹林的應用干預存在不足；應強化醫生對指南的學習，加強對老年高血壓患者的綜合干預。

【關鍵詞】高血壓；老年人；門診患者；綜合干預

高血壓是導致心臟病、腦血管病、腎臟病發生和死亡的最主要的危險因素。同時，高血壓患者常伴其他多種危險因素或并存臨床疾患。在積極治療高血壓的同時，應考慮患者總體心血管危險，進行綜合治療，干預有關危險因素，處理并存臨床疾患［1］。本研究旨在分析老年高血壓患者在門診治療過程中的綜合干預情況。

1 資料與方法

1.1 對象 連續入選2010年9～10月就診于上海新華醫院老年科門診年齡≥60歲的原發性高血壓患者533例，其中男476例，女57例，年齡60～90歲，平均（76.00±7.40）歲。

1.2 內容 設計統一的表格進行問卷調查、體格檢查、實驗室檢查和門診病歷檢查。問卷調查包括：心血管病家族史，吸煙史，高血壓、腦血管病、冠心病、周圍血管病、腎臟病和糖尿病等病史，目前治療情況（降壓、調脂、抗血小板、降糖藥物等）以及門診診療中有無接受高血壓非藥物治療宣教。體格檢查：采用國際通用的標準方法測血壓［1］。實驗室檢查：血脂、糖化血紅蛋白（HbA1c）（糖尿病患者）。門診病歷檢查：高血壓診斷有無分級和危險分層；通過門診電子病歷了解近一年是否行高血壓相關實驗室檢查。

1.3 診斷標準及定義 （1）高血壓：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，和（或）正在接受降壓治療。（2）治療率：2周內服用降壓藥物的比例；控制率：目前通過治療血壓＜140／90 mmHg的比例。（3）高血壓患者心血管危險分層：參考中國高血壓防治指南（2009年基層版）。（4）調脂治療中危險等級分層和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達標值：參考2007年中國成人血脂異常防治指南［2］。（5）阿司匹林在抗血小板治療中一級和二級預防應用：參考2005年規范應用阿司匹林中國專家共識［3］。

1.4 統計學分析 應用Epidata 3.1建立數據庫，應用Stata 10.0數據統計軟件分析。連續性變量以均數±標準差（±s）表示，計數資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查患者基本情況 533例調查對象中合并有心血管病、糖尿病或慢性腎臟病為360例，占67.54%。與＜80歲患者比較，≥80歲患者上述疾病的發病率顯著升高（P＜0.01）。見表1。

表1 高血壓患者的基本情況

2.2 高血壓患者的評估情況 近1年中通過門診及每年體檢均已完善高血壓相關實驗室檢查。門診病歷中對血壓水平進行分級表述的為122例（22.89%），心血管危險分層評估為106例（19.89%）。

2.3 接受非藥物治療宣教情況 533例高血壓患者在門診診療中均接受過戒煙宣教；從未接受規律運動和心理平衡宣教的各占23.00%和10.03%。見表2。

表2 高血壓患者接受非藥物治療宣教情況（%）

2.4 高血壓患者的降壓治療情況 本次調查高血壓治療率和控制率分別為82.36%和62.85%。不同危險分層的血壓治療情況見表3。與中危患者比較，高危患者治療率更高，但控制率更低（P＜0.01）。高危組收縮壓為（137.41±15.61）mmHg，高于中危組（131.02±10.98）mmHg（P＜0.05），2組舒張壓無統計學差異（P＞0.05）。

表3 不同危險分層高血壓患者的血壓治療情況（n，%）

2.5 高血壓患者的調脂治療情況 高危患者LDL-C＜2.59 mmol／L占51.40%，極高危患者LDL-C＜2.07 mmol／L占31.42%。近1年高危和極高危患者曾應用他汀類藥物各占26.99%和32.85%。以是否應用他汀類藥物為因變量，年齡＜80歲、冠心病、冠狀動脈血運重建、周圍血管病、腦血管病、糖尿病為自變量，逐步logistic回歸分析顯示：年齡＜80歲、冠狀動脈血運重建、周圍血管病與應用他汀類藥物關聯（P＜0.05）。

2.6 高血壓患者的抗血小板治療情況 符合二級預防的患者347例，使用阿司匹林215例（61.96%），使用氯吡格雷、西洛他唑和中成藥各為8例（2.30%）、58例（16.72%）和66例（19.02%）；符合一級預防的患者168例，使用阿司匹林72例（42.85%），使用西洛他唑和中成藥各為47例（27.97%）和49例（29.17%）。85.12%患者使用阿司匹林的劑量為100 mg／d，其余為50～75 mg／d。

2.7 高血壓患者的降糖治療情況 高血壓伴糖尿病患者102例，使用降糖藥物93例（91.17%）。HbA1c≤6.5%為38例（37.25%），HbA1c在6.5%～7.5% 60例（58.82%），HbA1c≥7.5%為4例（3.92%）。

3 討論

本次調查在老年高血壓患者中展開，顯示合并有心、腦、腎等并發癥和糖尿病合并癥的占67.54%，面對這類患病人群，老年科門診承擔了控制高血壓并進行綜合干預的重任。

本次調查顯示所有門診高血壓患者均于近一年內完成實驗室檢查。這得益于老年科患者每年的體檢。老年是心血管病的不可逆危險因素，高血壓又是心血管病的重要致病因素，對于該人群每年常規體檢（血糖、血脂、心電圖、腎功能、尿常規、胸片等）有助于加強心血管病防治干預。

但本調查發現在門診就血壓水平進行分級表述和心血管危險分層評估的僅為22.89%和19.89%。近年來，總體危險的概念已被國內外相關指南廣泛采用，總體危險評估是檢出高危個體、確定干預目標人群的重要工具，有助于提高患者的預防意識和依從性，也是確定干預措施的重要依據［4］。中國高血壓防治指南（2009年基層版）已經簡化了心血管危險分層為低危、中危、高危3層，更有利于臨床的評估和操作，但在臨床實踐中差距甚遠。

高血壓確診后應立即采取非藥物治療，它應被視為防治高血壓的基石，有效地糾正不良生活方式不僅可以直接降低血壓水平，還有助于改善降壓藥物的療效［5］。本調查顯示大多數患者都接受過全面的宣教，但醫生宣教的頻率尚存在不足，所有項目偶爾宣教均＞20%。其中規律運動宣教明顯欠缺，這可能與老年高血壓常合并心血管病有關。但國內外大量研究證明，缺乏體力活動是心血管病的確定危險因素［6］，所以應建議老年高血壓患者在陪同下保持適當的有氧鍛煉、目標脈率適當降低。

本次調查顯示高血壓治療率為82.36%，控制率為62.85%，高于上海專科門診高血壓人群43.2%的控制率［7］，這可能與老年科高血壓患者長期定點門診和固定醫生治療，加強了治療依從性有關。調查發現高危組的治療率較高，但控制率卻不及中危組，降壓聯合治療比例僅為49.39%，可見醫生已加強了對高危患者的藥物降壓干預。但因高危患者常并存高齡、腎臟病、疾病多需服用多種藥物等，影響了降壓治療的力度和效果。調查還發現ACEI或ARB使用率居首位，尤其是在高危患者，反映出醫生在關注降壓的同時也考慮到了對靶器官的保護。

調查顯示不同危險等級的患者LDL-C達標和使用他汀類藥物均有不足。他汀類藥物在心血管病一、二級預防中具有極其重要的作用［8］，老年心血管病患者應使用他汀類藥物，并根據不同的危險分層確定降脂治療的目標值［9］。進一步的回歸分析中提示：在年齡≥80歲、或合并糖尿病、腦卒中的高血壓患者中應用他汀類藥物認識不夠。目前缺乏足夠的高齡人群他汀類降脂治療的循證醫學證據和老年人多種疾病并存、多藥聯合使用可能限制了他汀類藥物在這部分人群中的應用。

根據2005年我國規范應用阿司匹林中國專家共識，高血壓患者只要血壓控制滿意（＜150／90 mmHg）均應應用阿司匹林進行心血管病預防。本調查顯示阿司匹林應用比例較低所以應提高醫生對共識的認識，合理應用阿司匹林加強心血管病預防。

2007年中國2型糖尿病防治指南推薦HbA1c嚴格控制在≤6.5%；但對于病程長、有心血管疾病的老年患者，過于積極降糖反而增加死亡率；所以中國高血壓防治指南（2009年基層版）建議HbA1c控制在6.5%～7.5%。本次調查大多數患者HbA1c控制在＜7.5%，少數患者仍需加強控制血糖。

綜上所述，在門診診療中，一系列的綜合干預如非藥物治療宣教、降壓、調脂、抗血小板和降糖等，尤其是他汀類藥物和阿司匹林的干預存在不足。應強化醫生對指南的學習，完善心血管危險評估，加強對老年高血壓患者的綜合干預。

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［中圖分類號］R 544.1

［文獻標識碼］A

doi：10.3969／j.issn.1003-9198.2012.04.019

收稿日期：（2011-07-01）

作者單位：200092上海市，上海交通大學醫學院附屬新華醫院老年科

通訊作者：蔣雪妹，Email：xuemeijiang 88＠yahoo.com.cn

Investigation of com prehensive intervention of hypertension in elderly outpatients

WANG Yan，CHEN Shu-yan，JIANG Xue-mei．Department of Geriatrics，Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai200092，China

【Abstract】Objective To investigate the comprehensive intervention of hypertension in elderly outpatients. M ethods From September to October2010，533 elderly outpatientswith hypertension were enrolled in this research.Each patient was invited to receive a setof standardized questionnaire，physicalexamination，laboratory tests and case history examination. Results （1）Totally 67.54%of patientswere complicated with cardiovascular disease，chronic kidney disease or diabetes.（2）All patients completed laboratory tests relevant to hypertension.22.89%and 19.89%patientswere evaluated respectively on blood pressure（BP）grade and cardiovascular risk stratification.（3）Most of patients received the education about non-drug therapy，and the frequency of education was not high.（4）The rate of treatment and control of hypertension was 82.36%and 62.85%respectively.Compared with middle-risk patients，high-risk patients had higher treatment rate（76.66%vs 84.59%，P＜0.05），but significantly lower control rate（78.00%vs 56.91%，P＜0.01）. 69.47%of the patients took ACEIor ARB.The level of LDL-C in 51.40%of the patientswith high risk and in 31.42% with very high risk was controlled，and the rate of statin use in the two groupswas26.99%and 32.85%respectively.（5）The patients using aspirin accounted for 61.96%in secondary and 42.85%in primary prevention.（6）The level of HbA1c in 96.07%of the patients with diabetes was controlled under 7.5%. Conclusions Themajority of elderly outpatients with hypertension are notevaluated on cardiovascular risk stratification.Comprehensive intervention including education of non-drug therapy，antihypertension，lipid control，anti-platelet，glucose control，especially the use of statin and aspirin is not sufficient.Clinical doctors should learn more about the guideline so as to strengthen comprehensive intervention.

【Key words】hypertension；aged；outpatient；comprehensive intervention