髕骨適形加壓接骨板與張力帶鋼絲治療髕骨骨折的療效對比

陳照宇，張英澤，陳 偉，張 奇，李 升，劉月駒

（河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北石家莊 050051）

·論 著·

髕骨適形加壓接骨板與張力帶鋼絲治療髕骨骨折的療效對比

陳照宇，張英澤*，陳 偉，張 奇，李 升，劉月駒

（河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北石家莊 050051）

目的比較髕骨適形加壓接骨板及張力帶鋼絲固定治療髕骨骨折的療效。方法2010年9月—2010年11月髕骨骨折患者34例，其中26例為新鮮髕骨骨折閉合損傷患者，采用隨機的方法進行分組，其中髕骨適形加壓接骨板治療11例（Ⅰ組），張力帶鋼絲治療15例（Ⅱ組）。比較2組麻醉及手術時間、出血量、骨折愈合時間、并發癥及術后膝關節活動范圍，采用Bostman髕骨骨折臨床治療評分對膝關節功能進行評價并進行統計學分析。結果應用髕骨適形加壓接骨板及張力帶鋼絲治療髕骨骨折，2組在麻醉、手術時間、出血量及骨折臨床愈合時間方面差異無統計學意義（P＞0.05）。髕骨適形加壓接骨板組術后6個月膝關節活動范圍及膝關節功能評分優于張力帶鋼絲組，差異有統計學意義（P＜0.05），髕骨適形加壓接骨板組并發癥發生率明顯低于張力帶鋼絲組（P＜0.05）。結論髕骨適形加壓接骨板治療髕骨骨折操作簡便、固定可靠，術后并發癥發生率低，術后不需外固定，膝關節功能恢復好，是治療髕骨骨折的一種有效方法。

髕骨；骨折；治療結果

髕骨骨折占全部骨折的1%～2%［1-3］，其中完全關節內骨折占89.17%［3］，由于髕骨骨折治療原則為保留髕骨、解剖復位、牢固內固定［1-2，4-5］，因此通過早期功能鍛煉，恢復膝關節功能，防止創傷性關節炎的發生是治療的重點［1-2，4，6］。克氏針張力帶鋼絲固定是治療髕骨骨折最常用的一種方法，已在臨床廣泛應用［7］。但該方法并發癥發生率達47%［8］，例如髕前區疼痛，內固定物刺激皮膚及皮下組織，克氏針松動、移位甚至穿出皮外等。同時，對于較為嚴重的粉碎性骨折，需要配合石膏外固定術治療，嚴重影響早期功能鍛煉，導致術后膝關節功能障礙。我們根據髕骨解剖外形設計了一種置于髕骨上下極的分體式髕骨爪型固定器，稱為髕骨適形加壓接骨板。應用其配合加壓骨栓治療髕骨骨折以提高髕骨骨折內固定治療效果，并與張力帶鋼絲治療效果對比，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院自2010年9月—2010年11月收治髕骨骨折患者34例，其中26例髕骨新鮮骨折閉合損傷患者接受手術治療。髕骨移位大于2mm的橫形，縱形及大塊粉碎性骨折，以及近極粉碎骨折。骨折為新鮮骨折，閉合損傷。26例患者隨機分為試驗組（Ⅰ組）和對照組（Ⅱ組）。手術均由同一治療組完成，均獲隨訪6個月以上。

Ⅰ組11例，男性7例，女性4例，年齡20～64歲，平均48.1歲；骨折根據OTA分類，B型1例、C1型5例、C2型3例、C3型2例。受傷后到手術時間為1～10d，平均4.1d。

Ⅱ組15例，男性10例，女性5例，年齡24～69歲，平均47.7歲；骨折根據OTA分類，B型1例、C1型8例、C2型4例、C3型2例。受傷后到手術時間為1～8d，平均為3.9d。

1.2 手術方法：Ⅰ組，取髕前正中縱切口，充分暴露骨折斷端及髕骨上下極，清除斷端血塊及嵌入的軟組織，解剖復位骨折，必要時切開髕旁支持帶探查關節面，用巾鉗或細克氏針臨時固定。選擇尺寸合適的髕骨適形加壓接骨板（圖1），將其固定于髕骨上下極，使上下極的爪支緊貼髕骨骨質（圖2）。在C型臂X線機透視下穿過固定器兩端對應的釘孔打入1～3枚導針。測量導針長度，選擇合適的易斷螺栓沿導針擰入（圖3），加壓固定骨折。用折斷器將易斷螺栓自凹槽處折斷。C型臂X線機透視觀察，髕骨骨折復位固定滿意后，臺上被動屈膝90°～110°，檢查膝關節活動度，確定內固定物無松動，骨折無移位。用粗線間斷縫合髕前腱膜，加強縫合股四頭肌擴張部、髕腱擴張部。沖洗、止血后逐層縫合切口。術中應注意，①利用髕前腱膜收攏碎骨塊，避免骨塊分散游離，影響關節面的解剖復位；②利用屈伸膝關節時股骨髁對髕骨關節面的研磨作用可有效協助復位［2］；③合理利用髕骨爪的釘孔，配合加壓骨栓、拉力螺釘、克氏針可治療各種復雜骨折，若骨折塊嚴重粉碎，可使用克氏針、鋼絲幫助固定。

Ⅱ組，張力帶鋼絲固定手術過程為常規步驟。1.3 術后處理：術后常規抗生素使用24h，術后12 h撥出引流條。術后24h鼓勵患者開始練習股四頭肌收縮及踝關節、足趾主動活動。第3天開始練習被動活動，活動范圍0°～60°，60min/次，1～3次/d。1周后增加到90°。術后2周拆線，2周后開始膝關節主動活動，活動范圍與次數逐日增加，并視情況扶拐下床活動，患肢暫不負重。定期門診復查，根據X線片示骨折康復情況，4～6周開始逐步負重。視骨折愈合情況，完全愈合后取出內固定器。

1.4 主要觀察指標：比較2組手術時間、骨折愈合時間。髕骨骨折愈合時間采用常規下肢臨床愈合標準評估，即骨折處無壓痛及反?；顒?；X線片顯示骨折線模糊，有連續骨小梁通過；患者能不拄拐平地連續步行3min，且不少于30步［9］。術后6個月進行膝關節屈曲活動范圍、并發癥發生率及膝關節功能評分。治療效果依據Bostman［10］髕骨骨折臨床治療評分進行判定。

1.5 統計學方法：應用SPSS 19.0軟件進行數據處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基本資料比較：2組患者在性別、年齡、傷后到手術的時間、骨折類型方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表1，2。

表1 2組患者基本資料比較Table 1 Com parison of general data between the two groups

表2 2組患者骨折類型分布比較Table 2 The patiens fractu re type distribution in two groups

2.2 療效比較：所有患者切口均一期愈合。術后復查X線片骨折均對位對線好，內固定物位置均滿意。26例患者均獲得隨訪，進入結果分析（圖4）。Ⅰ組術后均未采取輔助固定，Ⅱ組術后4例輔以石膏固定4～6周。

Ⅰ組與Ⅱ組麻醉時間分別為（88.6±10.2）min和（87.3±12.1）min，手術時間分別為（63.3± 11.2）min和（67.8±10.1）min，術中平均出血量分別為（40.7±5.4）mL和（43.2±8.7）mL，臨床骨折愈合時間分別為（14.7±1.9）周和（13.5±1.4）周。2組資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

術后6個月隨訪，2組屈膝范圍分別為100°～ 140°（126.1±12.5）°和90°～135°（112.3±18.4）°。Ⅰ組膝關節屈曲功能優于Ⅱ組（P＜0.05）。

Ⅰ組患者術后6個月無骨折移位及骨折不愈合，無內固定物脫出，未見內固定物斷裂及退出（圖5）。Ⅱ組患者術后6個月無骨折移位及骨折不愈合，未見內固定物斷裂，髕前區疼痛4例，克氏針退出張力帶松脫1例。2組并發癥發生率分別是0%和33.3%，Ⅰ組顯著低于Ⅱ組（P＜0.05）。

治療效果依據Bostman［10］髕骨骨折臨床治療評分進行判定，Ⅰ組優良率100.0%，高于Ⅱ組的66.7%（P＜0.05）。見表3。

表3 2種內固定方法治療髕骨骨折的治療效果Table 3 The outcomes of patellar fractures treated in two groups

圖1 髕骨適形加壓接骨板為可分別放置于髕骨上下極的分體式結構Figure 1 Patellar conformal compression plates plates is composed of two parts that p lace in upper and lower pole of patella

圖2 術中放置髕骨適形加壓接骨板于髕骨上下極Figure 2 Operation process of placing two parts of patellar conformal compression p lates in upper and lower pole of patella

圖3 加壓骨栓可實現兩極對應加壓固定Figure 3 Pre-cutted compression plates screws can provide compressed fixation

圖4 術前膝關節正側位X線片示髕骨骨折Figure 4 The anterior and lateral X-ray images shows the comminuted fracture of left patella

圖5 術后6個月復查膝關節正側位X線片示新型髕骨適形加壓接骨板位置良好，愈合理想Figure 5 The anterior and lateral X-ray images shows the fractures healwell6 month after surgery

3 討 論

髕骨是人體最大的籽骨，位于伸膝裝置內，能夠傳遞股四頭肌的力量，是股四頭肌伸膝作用的主要支點，形成髕股關節，參與膝關節的構成，并可保護膝關節。髕骨骨折絕大多數是由于膝前方直接暴力引起，受傷時常常是在屈膝狀態，伴有伸膝裝置損傷，骨折近端明顯移位和髕股關節面完整性的破壞。髕骨骨折治療目的是盡早恢復伸膝裝置的連續性和髕骨的整齊關節面，可靠的內固定，減少各種并發癥。盡量舍棄外固定，早期進行功能鍛煉，最大限度恢復膝關節功能。治療過程中如果不能使關節面對合平整，又或長時間未能合理功能鍛煉，都可能造成遠期創傷性關節炎或者膝關節僵化，影響關節功能［6，9］。

本研究采用自行設計的髕骨適形加壓接骨板的Ⅰ組在術后6個月膝關節屈曲活動范圍及膝關節評分方面優于Ⅱ組，而并發癥發生率低于Ⅱ組。

目前張力帶鋼絲固定已經成為髕骨骨折治療最常用的手術方式［2，5，7］，但仍存在多種常見并發癥，文獻報道其并發癥發生率較高［8，10］，本研究Ⅱ組并發癥發生率亦高達33.3%，多由于克氏針針尾剌激軟組織引起。而髕骨適形加壓接骨板適用于髕骨各型骨折的治療，其優勢在于作用骨折塊間的持續加壓作用能夠提高骨折愈合率，對于髕骨粉碎性骨折及髕骨下極骨折的治療較張力帶鋼絲技術體現出了早期功能鍛煉的優勢。其術后6個月膝關節屈曲功能優勢明顯。

從生物力學的角度來看，張力帶技術是一種動態加壓技術，僅能將張力側力量轉移為另一側加壓力量，無法起到骨折塊間靜態的加壓作用［4］，因此克氏針位置不佳造成的偏心固定易導致骨塊分離，而鋼絲松脫亦可導致固定失?。?］，由此造成創傷性髕骨關節炎、髕骨骨折不愈合或延遲愈合以及髕骨再骨折等并發癥［2，5-6］。而髕骨適形加壓接骨板適用于各種類型髕骨骨折，可配合加壓骨栓治療實現加壓固定，其多爪結構能夠將骨栓的加壓作用分布于各個骨折塊上，骨折固定牢固，促進骨折愈合，符合骨折治療的AO原則，發生內固定物松動、斷裂等并發癥的風險低［8］。本研究Ⅰ組并發癥發生率僅為0%，遠低于Ⅱ組的33.3%。

粉碎嚴重的髕骨骨折以及髕骨下極骨折，一直是克氏針張力帶鋼絲技術治療髕骨骨折的難點，因其存在過小骨折塊導致術中操作不便，同時術后常需要較長時間的石膏外固定輔助治療，都延遲了開始功能鍛煉的時間，導致術后膝關節功能降低［2，5，7，10］。髕骨下極不構成髕股關節面，故髕骨適形加壓接骨板治療髕骨下極骨折可以單獨僅使用下極部分的接骨板，利用爪支收攏作用進行簡單的復位后加壓固定，手術時間短，利于髕骨愈合。同時因其有多種打釘角度選擇，適用骨折類型廣，特別是對于粉碎嚴重的髕骨骨折可以利用各個爪支收攏粉碎骨塊均勻加壓固定，通常不需任何外固定，因此可早期關節功能鍛煉，有效地提高了骨折愈合后膝關節功能。而克氏針張力帶治療髕骨嚴重粉碎性骨折術后常需輔以石膏外固定保護，本研究中Ⅱ組術后4例輔以石膏固定4～6周，而Ⅰ組術后均不需輔以外固定，術后隨訪膝關節屈曲功能優于Ⅱ組，Ⅰ組優良率為100.0%，明顯高于Ⅱ組的66.7%。然而，1例患者由于接骨板部分區域不能貼服骨面，導致活動時有髕前不適感，因此在接下來的研究中有必要進一步豐富接骨板規格。

雖然張力帶技術在多數髕骨骨折的治療是金標準，但是對于髕骨粉碎性骨折及下極骨折，髕骨適形加壓接骨板的加壓固定可以有效地降低術后使用外固定的機會，能夠早期進行功能鍛煉，最大限度的恢復膝關節功能。我們通過前瞻性對比研究，認為其強度以及可靠性都已經達到臨床要求，療效滿意，有臨床推廣應用價值，應在臨床上開展進一步的觀察和研究。

［1］ ［1］MELVIN JS，MEHTA S.Patellar fractures in adults［J］.JAm Acad Orthop Surg，2011，19（4）：198-207.

［2］ REILLY J.Patella Fractures.The kenn：A comprehensive review［M］.Singapore：World Scientific，2010：289.

［3］ 張英澤.臨床創傷骨科流行病學［M］.北京：人民衛生出版社，2009：524-540.

［4］ BARAN O，MANISALI M，CECEN B.Anatomical and biomechanical evaluation of the tension band technique in patellar fractures［J］.Int Orthop，2009，33（4）：1113-1117.

［5］ NATHAN ST，FISHER BE，ROBERTSCS，etal.Themanagement of nonunion and delayed union of patella fractures：a systematic review of the literature［J］.Int Orthop，2010，35（6）：791-795.

［6］ NOYESDM，LEFAIVRE KA.Surgicalmanagement of fractures of the patella［J］.Knee Surgery，2010，9（4）：239-245.

［7］ LEFAIVRE K，OˊBRIEN P，BROEKHUYSE H，et al.Modified tension band technique for patella fractures［J］.Orthop Traumatol Sur，2010，96（5）：579-582.

［8］ 邢欣，陳偉，張奇，等.經皮微創治療髕骨橫形骨折［J］.河北醫科大學學報，2010，31（8）：994-995.

［9］ HOPPENFELD S，MURTHY VL.Treatment and rehabilitation of fractures［M］.US：Lippincott Williams&Wilkins，2000：343-345.

［10］ DURRANIMA，KHAN MA，HAKIM A，et al.Functional outcome of tension band wiring in closed patella fractures［J］.Pak JSurg，2010，26（2）：118-120.

（本文編輯：趙麗潔）

THE COMPARISON OF EFFECTS BETWEEN THE PATELLAR CONFORMAL COMPRESSION PLATES AND TENSION BAND W IRE METHODS FOR
T
REATM ENT OF PATELLAR FRACTURE

CHEN Zhaoyu，ZHANG Yingze*，CHENWei，ZHANG Qi，LISheng，LIU Yueju
（Orthopaedic Trauma Centers，the Third Hospital of HebeiMedical University，Shijiazhuang 050051，China）

ObjectiveTo compare the results of treatment of patellar fractures with patellar conformal compression plates and tension band wire.MethodsBetween September 2010 and November 2010，26 patients with patella fracture treated in the third hospital of Hebei medical university，were randomly divided into two groups.Eleven patients of groupⅠwere treated with patellar conformal compression plates and 15 patients of groupⅡwere treated with tension band wiring.The anesthetic time，the operation time，blood loss during operation，complications，postoperative knee activities and clinical duration for fracture union were compared.Bostman score was used to evaluate knee function of postoperative patients.ResultsThere were no statistically significant differences on anesthetic time，operation time，blood loss，and clinical duration for fracture union between the two groups（P＞0.05）. GroupⅠhad better knee activities and knee function than groupⅡat6 months after the operations，with a significant difference between two groups（P＜0.05）.The complication rate of groupⅠwas obvious lower than groupⅡ（P＜0.05）.ConclusionThe method of treating patellar fracture with patella embracing fixator exhibits advantages of simple operation，reliable fixation，less postoperative complications and better knee function recovered，and it is effective in treating patellar fracture.

patellar；fractures；bone；treatment outcome

R683.42

A

1007-3205（2012）03-0268-04

2012-02-08；

2012-03-01

陳照宇（1986-），男，河北石家莊人，河北醫科大學第三醫院醫學碩士研究生，從事創傷骨科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：yzling_liu@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.03.007