自體血液回輸聯(lián)合控制性降壓在關節(jié)置換術中的應用及護理

彭燕萍

（浙江省紹興市人民醫(yī)院手術室，浙江紹興312000）

自體血液回輸聯(lián)合控制性降壓在關節(jié)置換術中的應用及護理

彭燕萍

（浙江省紹興市人民醫(yī)院手術室，浙江紹興312000）

目的探討自體血液回輸聯(lián)合控制性降壓在關節(jié)置換手術中應用及護理價值。方法選擇關節(jié)置換擇期手術患者67例，使用Cell Saver全自動血液回輸機行自體血液回輸，并聯(lián)合控制性降壓，術中密切觀察病情。分析患者術中出血量、血壓、心率、回輸自體血前后血常規(guī)及凝血指標，并觀察有無相關并發(fā)癥的發(fā)生。結果67例患者共回輸35 175mL，平均回輸525mL，各項指標都在正常范圍，無術后相關并發(fā)癥發(fā)生。結論自體血液回輸聯(lián)合控制性降壓在關節(jié)置換手術中的應用，能減少術中出血和血液的丟失，減少異體血輸注，避免了異體輸血帶來的潛在危險，且并發(fā)癥少，是一種安全、經(jīng)濟、實用的血液保護技術。

關節(jié)成形術，置換；降壓，控制性；護理

關節(jié)置換手術由于手術操作復雜、時間較長、出血較多，常需輸血。目前，我國血源不足，且異體輸血所造成的并發(fā)癥和傳染性疾病，特別是病毒性肝炎（乙型、丙型肝炎）及艾滋病的傳播問題日顯突出，已為國內(nèi)外廣泛重視。回收式自體血回輸不產(chǎn)生對血細胞、蛋白抗原等血液成分的免疫反應，無需檢驗血型的交叉配血，無輸錯血之憂，可解決特殊血型（如RH陰性）病例的供血問題［1］。近年來，圍手術期綜合血液保護技術已受臨床重視。我院采用Cell-Saver自體血液回輸機自體血回輸，聯(lián)合控制性降壓，應用于關節(jié)置換手術，減少術中出血和血液的丟失，避免異體輸血及所致的不良后果，取得了較滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年6月—2011年3月骨關節(jié)置換手術患者67例，術中采用自體血液回輸聯(lián)合控制性降壓。其中全髖關節(jié)置換56例，膝關節(jié)置換11例。男性37例，女性30例，年齡47～65歲，體質(zhì)量48～85kg，術前血紅蛋白（hemoglobin，Hb）＞120g/L，紅細胞壓積（hematocrit，Hct）＞35%；均無嚴重心血管疾病，無血液系統(tǒng)和腫瘤性疾病，無細菌感染及血液傳播疾病，各項實驗室指標正常。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法及心理護理：所有患者均采用氣管插管全身麻醉，監(jiān)測心電圖、血氧飽和度（saturation of Pulse oxyPenation，SPO2）、動脈血壓（blood Pressure，BP）、頸內(nèi)靜脈穿刺置管輸液并監(jiān)測中心靜脈壓（central venous Pressure，CVP）。做好患者的心理護理，術前向患者詳細說明在手術中采用自體血液回輸以代替異體輸血的方法和優(yōu)點，并將其原理及操作過程細致地向患者及其家屬講明，以消除其不安心理，減少其顧慮，取得患者的配合。

1.2.2 自體血液回輸及護理：自體血回輸使用Cell-Saver全自動血液回輸機及其配套耗材。抗凝藥液為500mL生理鹽水加入肝素15 000U，洗滌紅細胞時，應嚴格控制抗凝藥滴入量與回收血的比例（1∶5），即吸入500mL血液時，應滴入100mL抗凝劑。這樣既能保證回收的血液不凝固，又能保證術后激活凝血時間維持正常［2］。手術開始即啟動血液回輸機，在回收血液過程中將連接在吸引管上的抗凝藥液吸入儲血罐內(nèi)與血液混合以防凝集。回收血液經(jīng)過濾、清洗、離心后的濃縮紅細胞排入儲血袋內(nèi)，儲血袋內(nèi)濃縮紅細胞，根據(jù)術中情況回輸給患者。出血量大時血液回收按回收→處理→排空的程序連續(xù)進行［3］。護士熟悉（掌握）負壓吸引裝置的性能、使用方法，認真檢查一次性物品的消毒日期、有效期以及包裝，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，正確連接自體血回輸管道，避免血液污染。自體血液回輸過程中密切觀察可能出現(xiàn)的不良反應及并發(fā)癥等情況。如術中自體血回收用大量生理鹽水進行紅細胞（red blood cell，RBC）的收集，清洗后回輸，可導致高氯性代謝性酸中毒，甚至出現(xiàn)低血鈣、低血鎂。因此，在回輸血量大時應監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡，并加以調(diào)節(jié)［4］。密切觀察患者的尿液，因自體血在回收、回輸?shù)倪^程中，因負壓吸引、離心等原因RBC不可避免的受到破壞，引起不同程度的溶血，血漿游離Hb升高，而充分的清洗RBC是減少血尿的重要方法。

1.2.3 控制性降壓的配合：患者在術前準備室先行開放外周靜脈，輸入平衡液6～8mL/kg，補充術前禁食所喪失的液體量。入手術室后行橈動脈穿刺、置管直接動脈測壓，行頸內(nèi)靜脈穿刺置管測定CVP。手術開始按麻醉醫(yī)師要求用微泵持續(xù)泵注硝酸甘油0.5～5μg·kg-1·min-1行控制性降壓。以平均動脈壓基礎值的70%～80%為目標，使血壓緩慢降至所需水平（平均動脈壓不低于80mmHg），并根據(jù)平均動脈壓、心率及中心靜脈壓的變化以及手術創(chuàng)面滲血情況及時調(diào)整藥物輸注速度。理想的控制性降壓方法應具備降壓迅速、低血壓水平容易維持、心排量無明顯減少、重要器官氧耗不增加、無組織毒性、停藥后血壓回升快而無反跳現(xiàn)象等特點［5］。硝酸甘油起效與復壓均較迅速，且無反跳性升壓的發(fā)生，不影響停止降壓后患者的循環(huán)管理，因此常用于術中控制性降壓。護士用藥前必須嚴格核對藥物，準確掌握給藥速度、給藥順序以及藥物劑量。密切觀察患者病情的變化，連續(xù)監(jiān)測心電圖，及時發(fā)現(xiàn)心肌缺血等并發(fā)癥等情況。控制性降壓過程中可能引起心率減慢，應維持良好的通氣，保證氧飽和度不低于95%，若有異常及時通知醫(yī)師處理。每次降壓時間不宜超過1.5h，待手術主要操作完成后即停止控制性降壓，盡量縮短降壓時間。停止控制降壓后，患者有可能出現(xiàn)體位性低血壓，因此手術后在搬動患者時應注意防止劇烈的體位變化。術后要及時補充血容量，密切監(jiān)測患者的各項生命體征，注意觀察患者尿量變化，防止腎功能不全的發(fā)生。

1.3 觀察指標：檢測術中失血量、血液回收量、回輸血量，在回輸濃縮紅細胞前后行RBC、Hb、Hct、血小板數(shù)（Platelet，PLT）、凝血酶原時間（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated Partial thromboPlastintime，APTT）及纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)BG）檢測。并觀察回輸血液后輸血并發(fā)癥以及控制性降壓過程中生命體征的變化。

1.4 統(tǒng)計學方法：應用SPSS12.0統(tǒng)計學軟件包進行分析，計量資料以±s表示，血液回輸前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

本組67例患者，手術失血量共77 686.5mL，平均1 159.5mL；共回收血液71 134.5mL，平均1 061.7mL，回輸35 175mL，平均525mL。51例患者未輸異體血液，16例術中輸異體血200～400mL。回輸濃縮紅細胞前后RBC、Hb、Hct比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），回輸濃縮紅細胞前后PLT、PT、APTT、FBG比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1，2。

67例患者無回輸血液輸血反應發(fā)生，術后無控制性降壓相關并發(fā)癥發(fā)生。

表1 回輸濃縮紅細胞前后RBC、Hb、Hct、PLT比較（n=67，±s）

表1 回輸濃縮紅細胞前后RBC、Hb、Hct、PLT比較（n=67，±s）

*P＜0.05與回輸前比較（t檢驗）RBC：red blood cell；Hb：hemoglebin；Hct：hematocrit；PLT：Platelet

時間RBC（×1012/L）Hb（ρ/g·L-1）Hct（%）PLT（×109/L）回輸前3.12±0.2692.23±13.2628.41±2.17158.28±23.24回輸后3.42±0.16*102.23±16.42*31.51±1.78*156.13±25.16

表2 回輸濃縮紅細胞前后PT、APTT、FBG比較（±s）

表2 回輸濃縮紅細胞前后PT、APTT、FBG比較（±s）

PT：Prothrombin time；APTT：activated Partial thromboPlastin time；FBG：fibrinogen

時間PT（t/s）APTT（t/s）FBG（ρ/g·L-1）回輸前12.63±1.2317.23±1.13364.65±30.24回輸后12.65±1.3217.33±1.24368.25±34.25

3 討 論

隨著臨床技術的提高，大手術越做越多，血液緊張問題日益突出，輸血可能帶來潛在的危險，節(jié)約用血和安全用血已成為輸血工作的一個重要問題，圍手術期的綜合血液保護日益受到重視。關節(jié)置換手術創(chuàng)傷大、出血多，特別是在髖關節(jié)置換手術中壞死骨性組織清理，整修髖臼，骨盆截骨延長，以及部分患者同時存在類風濕病，其出血量可達1 000～1 200mL以上［6］。本組67例患者采用自體血回輸聯(lián)合控制性降壓，減少了手術中出血，使手術野清晰，降低了手術的難度，提高手術精確性，避免了對神經(jīng)血管的誤傷。術中自體血液回收，可回收患者術中出血量的90%，而經(jīng)血液回收機處理后的血液，含有較高濃度的RBC，并清除了創(chuàng)面組織碎片、游離Hb等，并能清除術野中混進的脂肪細胞和游離脂肪酸，對患者的凝血功能無不良影響，提高了輸血的安全性，保證了血流動力學的基本穩(wěn)定。67例患者無自體血回輸輸血反應發(fā)生，術后無控制性降壓相關并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，自體血液回輸聯(lián)合控制性降壓在骨科關節(jié)置換術中的應用，能減少血液的丟失，節(jié)約血源，避免疾病傳播，減少不必要的輸血反應、免疫功能抑制及輸異體血的差錯事故，是一種安全、經(jīng)濟、實用的血液保護技術。

［1］雷恩駿，劉大仁，羅佛全，等.回收式自體血回輸應用于外科手術的臨床觀察［J］.南昌大學學報：醫(yī)學版，2010，50（6）：53-54.

［2］樓靜之，陳文迪，俞渭生，等.自體血回輸在外科手術中的應用［J］.浙江醫(yī)學，2004，26（6）：456-457.

［3］陳劍明，郭斌，王曉騰，等.術中自體血回輸在骨科大手術中的應用［J］.中國輸血雜志，2009，22（5）：395-396.

［4］朱建英，劉芳，陸小英.自體血液的護理進展［J］.護理學雜志，2006，21（2）：72-75.

［5］呂志凱.硝酸甘油、尼卡地平控制性降壓對老年髖關節(jié)置換術患者腦氧代謝的影響［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，48（33）：42-43.

［6］劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：824.

（本文編輯：劉斯靜）

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1007-3205（2012）05-0577-03

2011-11-22；

2011-12-26

彭燕萍（1961-），女，浙江紹興人，浙江省紹興市人民醫(yī)院主管護師，從事手術室護理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.033