縣醫院綜合改革的理論基礎、困境與突破
——以陜西子長醫改為例

俞 衛

上海財經大學公共經濟與管理學院 上海 200433

縣醫院綜合改革的理論基礎、困境與突破
——以陜西子長醫改為例

俞 衛?

上海財經大學公共經濟與管理學院 上海 200433

從目標定位、基本理論出發，探討了縣醫院改革思路，并對陜西子長縣醫改方案進行了分析。作為農村醫療體系的龍頭，縣醫院的定位是以適宜的水平提供常見大病的診斷治療，但面臨如何轉變利潤驅動運營機制帶來的挑戰。公立醫院治理結構的理論思路是在完成社會公共目標和提高醫院自主激勵機制之間的平衡，先決條件是醫療市場環境的監管水平。價格扭曲、藥品流通市場壟斷和醫療保險的粗放管理水平是我國公立醫院的特殊運營環境，縣醫院改革必須充分考慮這些因素。陜西子長縣通過政府承擔醫務人員的工資和醫院的發展資金，同時進行工資和績效管理等人事制度改革來解決社會目標和效率之間的矛盾。子長改革的挑戰是克服政府集中控制帶來的效率損失。

公立醫院；縣醫院；治理；衛生改革

2010年，我國共有2 003個縣級行政單位，縣域居民（包括農村和小城鎮居民）超過9億，占全國總人口的70%。［1］縣域人口的醫療保險大多數都在新農合或者城鎮居民基本醫療保險覆蓋之下，2010年人均籌資水平分別為156元和181元，保障水平僅為城鎮職工醫保的7%和8%（同期城鎮職工人均籌資為2 223元）。①因此，保障縣域人口的基本醫療服務對我國社會和諧發展至關重要。而作為農村縣、鄉、村三級醫療體系的龍頭，縣醫院的綜合改革是完善縣域醫療服務體系的關鍵。

1 縣醫院的定位和挑戰

縣醫院綜合改革首先要有明確的定位。作為縣、鄉、村三級醫療體系的龍頭，縣醫院的總體定位應該是以適宜的收費水平提供常見大病的診斷治療服務。對于大多數農村居民來說，到大城市醫院看病和住院治療極為不便，各種醫療和非醫療的費用很高。因此，除了發病率很低和治療難度很高的疾病之外，縣醫院應該作為常見大病診斷和治療的第一線，爭取做到大病不出縣。除此之外，縣域三級醫療體系是我國人人享有基本醫療服務的保障，縣醫院采取的治療方案應該注重成本效益，費用水平要同當地居民的收入水平和醫療保險保障水平相適應。

要做到提供適宜技術的常見大病治療，縣醫院必須放棄逐利型運營模式，因此也面臨兩大挑戰：一是改變醫院逐利運營模式之后怎樣保證效率不降。目前很多公立醫院的運營模式是將醫院的結余作為收入的補充，而且這部分收入在很多地區已經超過了正常工資。因此，醫院對各個科室的管理也是同科室創造的結余收入相關。在這種激勵機制下，醫療費用很難得到控制。當醫院改變這種逐利的運營模式之后，激勵機制以及運營效率是否會受影響是政府應該思考的問題。二是改變醫院逐利運營模式后怎樣保證醫院技術水平的提高。要保證大病不出縣，縣醫院首先應該在人才和醫療設備上達到一定的水平，因此必須要有足夠的財力吸引優秀人才和更新設備。

2 公立醫院管理模式的基本理論

世界銀行出版的《醫療服務體系改革：公立醫院公司治理模式》是公立醫院管理模式的理論基礎。［2］公立醫院的行為主要受三個方面的影響：治理模式、支付方式和市場監管環境。這三部分之間關系密切，不同治理模式要求與之相匹配的支付方式和市場監管環境。如果按照政府對公立醫院管理的緊密程度來衡量治理模式，最緊密的模式就是政府出資來辦醫院，最松散的模式是醫院作為獨立法人到市場上去經營。

不同治理模式對醫院產生的激勵是不一樣的，Preker和Harding提出了公立醫院治理結構與激勵之間的關系模型（圖1）。當政府將公立醫院作為一個部門直接管理（A點），通過預算向醫院撥款，政府對醫院的服務內容、財務和資金使用控制最強，但是激勵效應最差。隨著政府不斷地放權，醫院的激勵效應逐步增加，當公立醫院被全部放到市場去經營時（D點），醫院具有最大的財務經營自主權，它的激勵效應也達到最強。

圖1 公立醫院的治理結構與激勵效應

但是，在公立醫院的自主經營權不斷增加的同時，政府對它的管理也從直接形式轉變為通過法規完成的間接形式（例如獨立法人模式）。而這種間接管理方式的有效性直接決定了醫院治理模式的成敗。例如，如果政府對醫療服務市場的監管不力，市場化的競爭會引導醫院向趨利性的服務發展，與社會公益性相悖。要加強激勵機制，讓公立醫院有更大自主權來完成公益性服務的必要條件是要有非常有效的監管系統和合理的支付制度。

概括起來，如果服務價格和藥品材料市場等外部市場環境是比較完善的，政府對公立醫院管理模式的選擇主要考慮實現社會目標的最小成本。政府直接管理，目標容易保證，但醫院內部缺乏自主性，運營效率不高，效率損失增加。如果給醫院很大的自主權，醫院會有很強的激勵機制，效率增加，但又容易偏離政府的公益性目標，監管成本增加。從理論上分析，最優的模式是運營效率損失的邊際成本等于監管增加的邊際成本。

3 縣醫院改革的困境

公立醫院改革的基本理論主要考慮公立醫院治理結構和內部管理模式，而我國公立醫院是在扭曲的服務價格、不完善的藥品材料市場和初級醫療保險管理水平下運營。因此，我國縣醫院的改革要充分考慮上述特殊因素，進行全面的綜合改革，除了政府對醫院的考核機制和醫院內部的管理體制之外，還要解決藥品材料的外部市場問題、改革醫療保險的支付方式和調整政府財政的補償政策。

在分析縣醫院管理模式中最重要的一點是要認識到價格政策的必要性。目前，我國農村居民收入和醫療保險的保障水平普遍還很低，因此，縣醫院的服務價格短期內不容易調整，有些服務項目的價格要低于成本。在價格政策的約束下，政府必須對醫院運營成本進行補償，否則醫院自籌資金就無法控制醫療服務的費用。

在放寬縣醫院自主經營的力度方面，我們需要考慮兩個因素：一是我國縣級政府的醫療服務質量監管手段和水平參差不齊，普遍比較薄弱，很多制度和法規也不完善，對現有法規的有效監管和執行的成本比較高。二是讓醫院自主經營需要在支付制度上進行改革，引導醫院提供適宜的治療手段。但是采用按病種或者按人頭等各種支付方式所要求的信息和管理技術都可能超出了縣醫院的能力，如果達不到要求，各種選擇性的行為會讓重病患者不能得到合理治療，醫療資源也并沒有節省。

4 陜西省子長縣醫院改革的實踐

陜西省子長縣通過政府增加對公立醫院的財政投入和管理體制改革，顯著降低了醫療服務的費用，轉變了公立醫院趨利的運營模式，從根本上解決了藥品回扣的問題。子長縣的成功經驗為我國縣醫院改革提供了一個可供借鑒的案例。

4.1 改革背景與措施

子長縣位于黃土高原中部、延安市北部，全縣總人口26.9萬，其中農業人口19.7萬，城區常住人口10萬。境內資源豐富，是全國重點采煤縣之一。2010年全縣有醫療機構323家，其中公立醫療機構17家；每千人口醫院床位數1.96張，千人口衛生技術人員3.49人；建成標準化村衛生室126個。人均期望壽命由1978年的64.5歲提高到72.9歲，嬰兒死亡率由1978年的81.27‰降低到7.51‰。

2007年，子長縣委、縣政府創建“平價醫院”，試圖著手解決人民群眾的“看病難、看病貴”問題。“平價醫院”創建之初，采取了五項措施：（1）全縣公立醫院由差額預算單位改為全額預算單位。把過去醫院只核發70%的工資改為100%核發。醫務人員津貼補助和人才培養等費用全部納入財政預算；（2）醫院歷史債務由縣財政統一打包，逐年還清；（3）醫院基本建設和設備更新由縣財政負擔；（4）取消了15%的藥品加成，實行零差率銷售，并對23個病種實行了單病種收費，醫院減收部分由縣財政補貼；（5）下調大型檢查費用，由物價局按成本核算。隨后，子長縣醫院進行了一系列改革，徹底改變了醫院的經營模式，顯著地降低了醫療費用。

4.2 特點

子長縣醫院改革主要包括兩個方面：一是政府全額承擔了縣醫院基本運營、公共衛生服務和醫院發展所需資金；二是對縣醫院的管理體制和運營機制進行全面改革。

子長醫改能夠將門診次均費用下降37.5%，藥品價格下降40%［3］，主要來自三個方面的政策：一是政府直接承擔了醫務人員的全額工資和醫院發展資金；二是通過對藥品招標配送體制的改革，消除了藥品配送中的不合理成本和藥品使用中的趨利行為；三是政府全額承擔了公共衛生和基本醫療服務的成本。而改革之前，這三個方面的成本全部來自醫療服務的收費。

政府承擔全部人員工資的潛在負面作用是削弱了醫院管理人員和醫務人員的工作積極性。為了克服效率低下的問題，子長縣采取了人事和工資制度全面改革，實行了衛生局領導下的院長負責制，通過公立醫院獨立法人的治理結構來提高醫院的活力。對醫院內部實行績效管理，將效率、質量和公益性服務等內容作為績效考核指標，用基礎工資的40%作為績效工資的方法來改變醫務人員的激勵機制。

4.3 經驗

4.3.1 以藥養醫模式的轉變

由于價格政策的調整必須考慮省域經濟水平、醫保覆蓋面和保障水平的差異等各種因素，因此，醫療服務的人力資源成本還不能從收費中完全彌補，這也是之前以藥養醫政策的起因。解決以藥養醫問題的關鍵之一是保證醫務人員的收入不能減少，子長政府是通過加大補償力度來解決醫院在價格扭曲狀況下的正常運營，成功地轉變了以藥養醫的運營方式。

4.3.2 藥品采購模式的轉變

子長縣從2009年6月起實行藥品集中采購、統一配送制度，把過去在省招標價限定下由各醫藥單位分別議價采購改為全縣所有公立醫療機構集中采購、統一配送，以大額團購換取藥品低價格。將全縣近1 500個品規的藥品捆綁在一起，采取了“三輪競價、一輪議價”的辦法，從多家競價公司中確定1家實力比較雄厚、藥品價廉質優、服務及時的配送公司負責全縣藥品配送工作，基本剔除了一些藥品廠家找臨床醫生銷售臨床藥品的現象，使全縣公立醫院藥品價格下降了40%左右，其中1 445種基本藥品價格降低了36.67%。更重要的是，藥品采購改革切斷了醫生用藥同藥品回扣之間的關系，使醫療服務回歸合理用藥。

4.3.3 激勵機制模式的轉變

子長改革成功的第三個經驗是必須進行激勵機制的有效轉變。當醫務人員的工資收入由政府保障，不再與醫院收入掛鉤之后，子長縣醫院也曾經歷了工作缺乏積極性，效率低下的問題。但是子長縣很快推行了醫院人事和工資制度的全面改革，采用績效工資分配制度，將工資分為基礎工資和效益工資兩部分，基礎工資的60%作為崗位工資，按考勤發放；基礎工資的40%作為績效工資，按工作量和醫德醫風等綜合評估考核發放。效益工資由獎勵資金、醫院財務收支相抵后盈余的30%和部分公共衛生服務項目經費及其它收益構成，按工作實績和效益考核，定期核算發放。改革后醫務人員的正常工資獎金、福利待遇較改革前增加了48%，醫務人員對醫改工作的滿意度為98%。

4.4 挑戰

4.4.1 如何降低政府補償造成的效率損失

在醫療服務價格不能調整的前提下降低藥品收費，醫院必須要有其它收入來彌補價格政策引起的虧損。而這個收入只有三個來源：一是進一步提高效率，降低運營成本；二是降低藥品材料購買成本；三是政府或者醫保補償。但是政府補償的額度應該是在前兩種措施不足以彌補價格政策虧損之后的剩余部分。由于缺乏市場競爭，合理的效率水平很難確定，因此也很難確定政府的合理補償力度。但是全額承擔醫務人員工資收入顯然超過了價格政策引起的虧損（也是一種價格扭曲），因此會引起對人力資源管理的松懈（因為沒有成本）。改革后如何保證醫院的運營效率是一個很大的挑戰。

4.4.2 如何開放社會資本

政府承擔醫務人員工資后增加了社會資本進入醫療服務市場的困難。在人員經費全額補助的政策下，民營醫院很難在市場上以相同價格提供相同的醫療服務，公立醫院形成了地方壟斷。但從另一方面來看，農村醫療服務體系也存在經濟規模效益問題。在很多地區，縣域內不可能產生多家機構并存競爭的情況。因此，政府直接舉辦醫療機構來保證基本醫療服務提供應該是我國大多數農村地區的主要做法。對于市場環境比較好、人口也比較集中的大縣，可以考慮價格政策逐步調整、財政補助相應退出的配套策略，以增加對社會資本的開放。

4.4.3 如何提高政府管理效率

子長改革加強了政府主導，同時也增加了對政府管理效率的要求。雖然子長縣全面改革了醫院管理體制和運營機制，同市場機制相比，政府領導下的院長負責制和醫院獨立法人的體制結構保證的是醫院對上級領導的負責，而不是對患者直接負責。經濟改革之前政府對醫院全額撥款帶來的弊病是否會重現值得重視。因此，政府對醫院的績效考核要增加居民的參與。可以考慮將居民對醫療服務的滿意度作為地方政府領導的政績考核指標，使居民的需求得到足夠的重視，也可以增加當地居民對公立醫院服務的評估和管理。例如，成立社區委員會由居民參與院長聘任和資源配置等重大決策。

4.5 值得推廣的經驗

子長經驗有三點值得推廣：縣一把手領導高度重視、改革政策配套和財政的強力支持。從推廣的角度來看，前兩點需要管理者的能力和魄力，最后一點要求地方政府有一定的財力。子長縣2009年生產總值為50.54億元，人均1.88萬元，財政收入8.97億元，人均3 335元。［4］子長縣2010年財政規劃對醫療衛生體系改革投入6 584.2萬元［5］，占2009年財政收入的7.4%。但是，財政投入中4 394萬元是對醫療保障的投入，對醫療服務供方的投入僅為2 190萬元，占財政收入的2.4%。在全國2 001個縣中，子長縣經濟屬于中上等水平，2010年剛剛進入西部百強縣。因此，從經濟實力來看，多數縣級政府不如子長縣，但子長縣也并不屬于極少數的富裕縣，如果省級和中央政府可以給予一定的補償，在省內實現統一的財政補償政策，子長改革的經驗還是可以推廣的。至于政府補償的力度則可以根據各省的財力適當調整。

5 子長縣醫院改革帶來的思考

子長縣醫院改革之所以能夠成功，有四點值得政策制定者和學者反思：

（1）在選擇公立醫院治理模式時，必須充分考慮當地市場監管環境和支付方式的管理水平。如果外部條件不成熟，市場競爭的壓力會迫使醫院偏離公益性的服務目標。當間接管理（法規、監督）不能有效替代政府的直接管理時，由政府直接管理的效率損失可能會低于間接管理失靈帶來的效率損失。忽略醫療服務市場環境的重要性，簡單地討論管理模式缺乏實用性。

（2）由于人口密度低，縣醫院提供的醫療服務項目中有一些專科項目缺乏經濟規模，如果讓營利性醫療機構進入，利潤導向會促使醫院選擇性地提供經濟效益好的服務項目，導致社會需求不能得到滿足。即使是在非常強調市場作用的美國，老年醫療保險對人口稀少地區的醫院在定價上也有一定的補償。因此，在比較縣醫院和民營醫院的效率時要充分考慮規模效益與選擇性的問題。忽略具體服務的內容，簡單地比較運營效率缺乏客觀性。

（3）政府對公立醫院的財政補償要有長期和短期之分。作為出資人，醫院的發展可以是政府長期投入的項目，其它類型都應該是過渡性補償。子長縣對人員經費和藥品零差價補償的主要是因為醫療服務價格調整會直接增加個人的醫療支出。隨著政府對醫療保障體系的不斷投入，醫療服務的價格可以逐步與成本接軌，增加部分由醫保吸收，個人支出部分維持不變，同時削減對醫院的短期補償，逐步過渡到由醫保購買醫療服務的框架上來。

（4）醫改必須從根本上解決醫生收入與醫療收入掛鉤的問題。收紅包、藥品回扣以及根據科室收入來決定獎金都會帶來醫患之間的利益沖突。由于這項改革直接涉及醫生的利益，解決不好會影響醫生的積極性。子長縣的改革實踐證明去除藥價虛高的不合理部分是可以通過財政補償解決的。但是財政補償的隨意性比較大，應該作為短期過渡政策。從長遠看，醫生的積極性必須由正常的收入分配制度來保證。

［1］張茅.縣醫院是公立醫院改革的突破口［J］.中國衛生，2010（12）：5-6.

［2］Alexander S，Preker，April Harding.醫療服務體系改革：公立醫院公司治理模式［R］.世界銀行，2003.

［3］陜西子長公立醫院改革政府撥款解決百姓看病貴［N］.人民日報，2010-11-04.

［4］子長縣簡介［EB／OL］.［2012-02-20］.http：／／www. zichang.gov.cn／Default.aspx.

［5］關于印發子長縣深化醫藥衛生體制改革財政投入規劃的通知［EB／OL］.［2012-02-20］.http：／／zcxwsj.sxhealth. sn.cn／City／NewsDetail.aspx？departmentcode＝36＆news_ id＝24296.

Basic theory，difficulty and breakthrough in county hospital reform：The Shanxi Zichang reform practice

YU Wei
School of Public Economics and Administration，Shanghai University of Finance and Economics，Shanghai 200433，China

From goals and basic theory，this article explores thoughts of county hospital reform，and analyzes a case in Zichang county，Shanxi province.A county hospital’s objective and obligation is to treat common serious medical conditions with appropriate cost，but facing great challenges on how to reform the profit-driven management strategy.A theoretical thought on governance structure of public hospital is balancing between achieving social objectives and promoting efficiency.Price disturbance，drug market monopoly and rough management skill of health insurance are special factors in the operating environment for rural hospitals.County hospital reform must fully consider those features.Zichang county government has resolved conflicts between social objectives and efficiency through a combination of two policy reforms：fully funding employee cost and establishing a pay-for-performance method.The challenge faced by Zichang reform is to overcome the potential efficiency loss from government direct management.

Public hospital；County hospital；Governance；Health reform

R197.3

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2012.04.004

2012-02-02

2012-03-22

（編輯 薛 云）

上海市哲學社會科學規劃課題（2009BJB027）；國家社科基金重大項目（11＆ZD176）

俞衛，男（1953年—），教授，上海財經大學公共經濟與管理學院常務副院長、衛生政策與管理研究中心主任，主要研究方向為衛生經濟與政策。E-mail：yu.wei＠mail.shufe.edu.cn

①根據人社部和衛生部2010年籌資總額和參保人數估算。