6例顱腦損傷后尿崩癥合并腦性鹽耗綜合征病人的護理

俞雯霞

尿崩癥（DI）是指抗利尿激素（ADH）缺乏或腎臟對ADH不敏感，致腎小管重吸收水的功能障礙，從而引起多尿、煩渴、多飲與低比重尿和低滲尿為特征的一組綜合征［1］。顱腦損傷尿崩癥（TCDI）是由下丘腦受損導致ADH分泌減少或輸送ADH通路受到影響引起［2］。腦性鹽耗綜合征（CSWS）是指顱內疾病治療過程中腎臟不能有效保鈉，導致鈉從尿中大量流失，表現為高尿鈉、低血鈉和低血容量綜合征［3］。DI可引起高鈉血癥，CSWS可導致低鈉血癥，兩者同時發生，使病情復雜化，臨床表現缺乏特異性［4］。本研究回顧性分析我科2008年4月—2010年10月收治的6例顱腦損傷后出現TCDI合并CSWS病人的監測數據，探討其臨床特征和護理對策，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料我科自2008年4月—2010年10月共發生6例TCDI合并CSWS，病人情況見表1。

表1 6例顱腦損傷后尿崩癥合并腦性鹽耗綜合征病人的一般情況

1.2資料分析本組6例TCDI合并CSWS臨床特點：①隨著24h尿量的增多，24h尿鈉排泄亦增加，相關系數為0.4839（P＜0.05）。②平均尿滲透壓468mOsm／kgH2O，平均血漿滲透壓為298mOsm／kgH2O，平均尿滲透壓與平均血漿滲透壓之比為1.57∶1。③除例1未監測血腦利鈉肽（Pro－BNP），將其余5例Pro－BNP水平的動態變化和24h尿量及24h尿鈉排泄做相關分析，相關系數分別為0.550和0.784（P＜0.05），顯示Pro－BNP升高時24h尿量及24h尿鈉排泄增多，隨著Pro－BNP下降，24h尿量和尿鈉排泄下降。④TCDI發生的時間在顱腦損傷后5h至8d，CSWS發生在顱腦損傷后5h至10d；其中4例病人同時發生，2例（例1和例6）CSWS在TCDI發生后的第9天和第2天出現。⑤例1病人由于迅速的控制尿量和補鈉速度過快，導致腦橋脫髓鞘改變，處于植物生存狀態；例4病人TCDI合并CSWS雖然得到及時診斷和控制，但術后第7天終因腦疝、多臟器功能衰竭而死亡；余4例病人都在31d內GCS評分15分出院。⑥6例病人共有的癥狀是都存在顱底骨折或外傷性蛛網膜下隙出血；多尿，最多24h尿量平均為8305 mL，最高每小時平均尿量為875mL；尿比重一直處于正常水平。DI是由于丘腦下部視上核和室旁核或垂體柄－垂體束受累，致使ADH分泌減少或輸送ADH的通路受阻而引起?？刂迫肓坎荒苁鼓蛄棵黠@減少，尿比重低，使用垂體后葉素及補液后見效［5］。CSWS目前認為主要是交感神經系統的異常，導致腎素、醛固酮系統對鈉水重吸收障礙，導致大量的鈉鹽丟失所致。其確切發生機制仍不太清楚，通常認為與利鈉肽作用有關，CSWS的高尿量、低血鈉使用醋酸可的松治療有效。尿崩癥的多尿和高血鈉可以引起CSWS病人在多尿的情況下出現正常血鈉和正常血漿滲透壓；CSWS的高尿鈉分泌使DI的尿比重正常；CSWS合并DI時尿量增多更為顯著，在沒有脫水利尿的情況下尿量可達每小時500mL～1000mL，甚至更多。

2 護理

2.1監護

2.1.1生命體征監測嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征變化，觀察病人的肢體活動情況、皮膚狀況、消化道癥狀及引流液量、顏色、性狀。尿液的觀察是護理工作的重點，使用有刻度的精密尿量器具留取24h尿液，正確記錄24h尿量，注意觀察尿液的顏色，要排除因應用甘露醇、呋塞米等脫水利尿劑以及高血糖等因素所致的尿量增多。DI最早可見于腦損害2h后發生，本組病例中分別在傷后1d、8d、5h、6h、3d和1d出現多尿。CSWS易發生于腦外傷后7d～15d，典型病人往往是在原發病治療過程中出現精神異常、意識改變，表現為煩躁、精神萎靡、嗜睡、抽搐、昏迷，部分病人有腹脹、惡心、嘔吐。同時，病人意識狀態改變也提示有顱內出血、腦水腫、顱高壓、高鈉血癥和低鈉血癥等病因。護理人員應警惕CSWS及DI的發生，與原發病癥狀加以區分，從臨床表現的細微變化中預見病情的發生、發展，報告并協助醫生做進一步的檢查，盡量爭取早發現、早處理。

2.1.2穩定腦血流量（CBF）穩定腦血流量是維持正常腦功能的基礎，重視平均動脈壓（MABP）、腦灌注壓（CPP）的監測，MABP＝舒張壓＋1／3脈壓，顱腦損傷病人 MABP至少應保持在12kPa以上。傷后24h病人多存在低MABP和低氧血癥，往往合并機體有效循環血量不足，加上多尿，如不能及時補鹽補液，病人的低血容量發生速度更快。CPP為MABP與顱內壓（ICP）的動態差值，CPP是CBF恒定的決定因素，穩定的CBF是維持正常腦功能的基礎。因此，在CSWS合并DI病人尿量增多更為顯著的情況下，重視對MABP的監測對病人的病情有積極作用。血壓是MABP比較直觀的表現，補充血容量，將血壓控制在要求的水平而保證有效的腦灌注壓，對提高腦血液灌流量和防治繼發性腦損害有重要意義。

2.1.3實驗室指標的監測監測血電解質、血漿滲透壓、血Pro－BNP、24h尿鈉、尿滲透壓、尿比重等實驗室指標。一般尿鈉在低鈉血癥之前6h～12h明顯上升，如尿鈉升高可出現低鈉血癥，護理人員應引起重視［6］。通過尿量和尿比重的監測可以直接了解尿崩癥的發生和嚴重程度。利鈉素水平的異常在CSWS的病理生理過程中起了主要作用，利鈉素家族中主要有心鈉肽（ANP）、腦鈉肽（BNP）、C型尿鈉肽（CNP）以及樹眼鏡蛇屬利鈉肽（DNP）。除了密切監測病人的血、尿生化指標外，在條件允許的情況下進行早期Pro－BNP監測，以助于明確腦性鹽耗綜合征的診斷。不過CSWS尚需與抗利尿激素不當分泌綜合征（SIADH）引起的低鈉血癥相鑒別，因為二者的臨床表現、實驗室檢查極其相似，均表現為低鈉血癥，但二者病因、發病機制及治療方案完全不同，細胞外液容量下降是CSWS區別于SIADH最主要的特征。CSWS表現為低血容量下出現意識淡漠、食欲減退、惡心、嘔吐、皮膚干燥、皮膚血管充盈差、靜脈穿刺難見回血等。SIADH由于細胞外液量增加致皮下組織水腫，病人皮膚張力高，表現為非凹陷性水腫。當病人無法表達或表述不清，護理人員通過細心地觀察，及時發現病人病情變化的先兆顯得尤為重要。護理工作中實驗室指標的正確監測結合病人的臨床表現的觀察，可為醫生正確判斷病情、合理使用利尿劑和抗利尿激素治療提供依據。

2.2在監測每小時尿量和中心靜脈壓（CVP）指導下補液測量CVP可經鎖骨下、頸內靜脈等中心靜脈穿刺置管，每小時監測CVP1次，以便了解血容量變化。補液、補鈉是非常關鍵的環節，除了給予垂體后葉素或去氨加壓素促進水的重吸收外，同時給予醋酸可的松有利于鈉的重吸收。使用垂體后葉素控制尿量的時候，根據每小時記錄的尿量，微量泵準確控制劑量持續靜脈泵入。醋酸可的松的使用可使血糖升高，故在用藥過程中應加強血糖監測。嚴密監測血鈉濃度，補鈉期間每小時血鈉上升不超過0.5mmol／L～0.7mmol／L，24h不超過10mmol／L，以避免腦橋脫髓鞘病變的發生。本組例1因快速糾正低鈉血癥，在不到24h就將血鈉由118mmol／L上升至142mmol／L，病人突發癲癇大發作，GCS評分持續下降至6分，病情穩定后CT和MRI證實腦橋脫髓鞘改變，最終植物狀態。3%～5%氯化鈉是高滲性藥物，刺激性大，應通過深靜脈輸入以減少病人疼痛感及靜脈炎發生，也可以給予1.5%氯化鈉通過周圍靜脈安全地補液。護士應熟悉電解質及體液平衡知識，掌握補液技巧，配合醫生及時糾正病人水、電解質紊亂。當血鈉＜130mmol／L時可進食含鈉高的食物，食物及飲水內適當加鹽。當血鈉＞150 mmol／L時停止一切含鹽液體，鼓勵病人多飲白開水。

2.3加強護患溝通，減少糾紛顱腦損傷的發生對病人的家屬是一個沉痛的打擊，心理創傷巨大。神經科重癥監護室（NICU）病人家屬對病人的安全、治療與預后較為關注，擔心治療效果，希望能及時得到病人在接受搶救、治療過程中的信息，家屬認為最不重要的需求是對自身舒適的需求［7］。護士應給予病人家屬心理支持和關懷，加強與病人家屬的信息溝通，安慰病人家屬，盡力解決一些實際困難并充分理解家屬的某些過激言行，緩解家屬的痛苦，避免和減少糾紛的發生［8，9］。

3 小結

顱腦損傷病人病情復雜甚至可危及生命，及早診斷TCDI合并CSWS，進行有效治療及護理非常重要。護理人員應注重病情觀察，及時掌握第一手資料，熟練掌握TCDI合并CSWS的臨床觀察要點和實驗室檢查指標的正常值，為醫生盡早明確診斷提供可靠的臨床資料，以提高病人的治愈率。

［1］陸再英，鐘南山.內科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：704.

［2］江基堯，朱誠.現代顱腦損傷學［M］.上海：第二軍醫大學出版社，1999：283.

［3］SternsRH，SilverSM.CerebralsaltwastingversusSIADH：What difference［J］.JAmSocNephrol，2008，19（2）：194－196.

［4］LinJJ，LinKL，HsiaSH，etal.Combinedcentraldiabetesinsipidus andcerebralsaltwastingsyndromeinchildren［J］.PediatrNeurol，2009，40（2）：84－87.

［5］李次發，溫德樹.醫療模式的變遷與顱腦損傷領域引入多學科協作治療模式現狀［J］.中國醫學創新，2010，7（5）：189－191.

［6］丁俊琴，竇劍，趙莉，等.急性頸髓損傷患者繼發低鈉血癥的觀察與護理［J］.中華護理雜志，2005，40（1）：29.

［7］肖棉棉，陳彩琴，蔡冬梅，等.NICU患者家屬應激心理需求調查［J］.中國誤診學雜志，2010，5（14）：3520

［8］何英麗.重型顱腦損傷病人的觀察及護理［J］.全科護理，2011，9（5C）：1348－1349.

［9］張春花，鄭小云.重型顱腦損傷病人住院期間并發癥發生情況及其護理［J］.全科護理，2011，9（11A）：2853－2854.