骨髓腔內(nèi)輸液及其護(hù)理

黃小蘭

靜脈輸液是日常護(hù)理工作中最基本、最常用的操作，但骨髓腔內(nèi)輸液（IO）對(duì)于很多臨床護(hù)士尤其是基層醫(yī)院護(hù)士來(lái)說(shuō)可能是陌生的。筆者曾在一些資料上對(duì)IO有所了解，但多為醫(yī)生操作，由護(hù)士操作者很少，關(guān)于IO的護(hù)理配合就更少。2011年6月筆者有幸參加一個(gè)初級(jí)創(chuàng)傷救治（PTC）培訓(xùn)班，對(duì)IO的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行了較系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，現(xiàn)介紹給大家，以饗讀者。

1 IO介紹

IO是利用骨髓腔內(nèi)豐富的血管網(wǎng)，將急救藥物和液體經(jīng)骨髓腔輸入血液循環(huán)中，以盡快建立靜脈通路的操作技術(shù)。由于其操作簡(jiǎn)便、快速安全、成功率高、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少等特點(diǎn)而日益受到重視。在2005年及2010年《國(guó)際心肺復(fù)蘇指南》中對(duì)IO均給予充分的肯定。

1.1 適用人群 凡在短時(shí)間內(nèi)不能建立周?chē)o脈通道（反復(fù)靜脈穿刺3次失敗或90s內(nèi)未能穿刺成功者）而又急需立即給藥或補(bǔ)液者均視為IO適用人群，不論成人或兒童［1］。如小兒急救、心搏驟停、休克、大面積燒傷、靜脈注射吸毒者的救治及地震、交通事故、戰(zhàn)傷等大批傷員的急救等。

1.2 用物準(zhǔn)備 ①骨髓穿刺針：骨穿包、腰穿包、FAST輸液器（專供成人胸骨輸液）、BIG骨輸液槍（成人胸骨以外的部位）。②其他用物：碘酒、乙醇、5mL或10mL注射器、靜脈輸液管、2%利多卡因、消毒方紗、無(wú)菌孔巾、棉簽、手套等。

1.3 穿刺部位選擇 ①脛骨近側(cè)端（脛骨粗隆下方約2cm的扁平前內(nèi)側(cè)面）為首選部位；②脛骨遠(yuǎn)側(cè)端（內(nèi)踝的連接處大隱靜脈后方的扁平前內(nèi)側(cè)面）；③股骨遠(yuǎn)側(cè)端（內(nèi)外髁及髕骨上方2cm處）；④胸骨（胸骨結(jié)節(jié)下1.5cm）；⑤髂骨（髂前上棘后1 cm～2cm處）。可根據(jù)病人年齡、體形及病情等選擇合適的部位進(jìn)行穿刺。

1.4 穿刺方法 ①消毒穿刺處皮膚，戴手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，鋪孔巾。②局部麻醉：用注射器抽吸2%利多卡因從穿刺點(diǎn)進(jìn)針使麻醉藥浸潤(rùn)到皮膚、皮下、骨膜。③根據(jù)年齡、體型選用不同型號(hào)骨髓穿刺針，將骨髓穿刺針的固定器固定在離針尖1.0cm～1.5cm處。用左手拇指和食指將穿刺點(diǎn)皮膚拉緊并固定，以右手持針向骨面垂直刺入，當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)后旋轉(zhuǎn)針柄緩慢鉆入骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力突然減小且穿刺針已固定在骨內(nèi)直立不倒時(shí)為止。④拔出針芯，接上5mL或10mL注射器，抽吸少量（0.2mL～1.5mL）骨髓液（心臟停搏時(shí)很難抽到液體）以證實(shí)穿刺到位，抽出的骨髓血可送化驗(yàn)血型、配血、培養(yǎng)等。⑤接上靜脈輸液管開(kāi)始經(jīng)骨髓內(nèi)輸液、注射藥物。⑥固定骨髓穿刺針，把消毒紗布放在穿刺針兩邊，用膠布將針管和紗布固定，并將輸液管固定，也可用夾板在下肢后方將下肢固定。

2 骨髓腔內(nèi)輸液的護(hù)理

IO與一般的外周靜脈輸液的區(qū)別在于IO的穿刺針深達(dá)骨髓腔內(nèi)，因此在護(hù)理上提出了更高的要求。首先，要正確判斷建立骨髓腔輸液通道的時(shí)機(jī)，以保證病人得到及時(shí)、有效的救治。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)規(guī)定，靜脈穿刺失敗3次或時(shí)間超過(guò)90s，又急需立即給藥或補(bǔ)液者即為建立骨髓通路指證。其次，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作如嚴(yán)格消毒穿刺部位、鋪無(wú)菌巾、戴手套等。因?yàn)镮O穿刺針深達(dá)骨髓腔內(nèi)，操作過(guò)程的任何一個(gè)環(huán)節(jié)被污染都有可能導(dǎo)致感染等并發(fā)癥。穿刺成功后要妥善固定穿刺針，避免被污染、移位或脫出。IO多為垂直進(jìn)針，固定時(shí)先用無(wú)菌紗布包裹穿刺針再用膠布固定。根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度，注意觀察穿刺部位有無(wú)腫脹及液體外滲，輸液管道是否通暢等。待病情好轉(zhuǎn)，淺表靜脈穿刺成功，第2輸液通道建立后應(yīng)立即停止IO。拔針時(shí)應(yīng)緩慢剝除無(wú)菌紗布，拔針后局部按壓1min～2min以預(yù)防出血，消毒后用無(wú)菌紗布予以包扎，24h后去除敷料并觀察局部有無(wú)出血、腫脹、感染征象等。

3 討論

在臨床急危重癥的搶救過(guò)程中常因各種原因不能及時(shí)有效建立靜脈通路而影響甚至喪失救治時(shí)機(jī)。而IO是一種操作簡(jiǎn)便、迅速安全、成功率高的替代輸液途徑。有文獻(xiàn)報(bào)道，在嬰幼兒休克搶救中，IO操作平均時(shí)間為95s，而中心靜脈置管平均時(shí)間為15.0min，為患兒的急救贏得了寶貴時(shí)間［2］。IO的機(jī)制主要與骨組織的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，由于骨髓腔被骨性結(jié)構(gòu)所包圍，不像血管腔那樣會(huì)因?yàn)檠萘坎蛔愣荨９撬柩]中豐富的靜脈血，通過(guò)髓靜脈系統(tǒng)、營(yíng)養(yǎng)靜脈與穿支靜脈進(jìn)入全身循環(huán)，因此液體或藥物注射入骨髓腔后也會(huì)很快被吸收，從而達(dá)到緊急給藥或補(bǔ)液的目的。早在1922年Drinder等［3］提出胸骨作為輸血部位的概念，從此人們對(duì)IO的認(rèn)識(shí)和研究不斷發(fā)展。直到1941年Tocantins等［4］將骨髓腔內(nèi)輸液首次應(yīng)用于臨床新生兒的急救。到了20世紀(jì)80年代，北美已將IO廣泛應(yīng)用于兒科復(fù)蘇。目前這項(xiàng)技術(shù)在國(guó)外已是醫(yī)療救護(hù)人員必須掌握的基本救治內(nèi)容，并運(yùn)用此技術(shù)挽救了大量的病人［5］。我國(guó)對(duì)IO技術(shù)的認(rèn)識(shí)和研究明顯滯后，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也不多。2010年我國(guó)衛(wèi)生部分別在全國(guó)4個(gè)城市舉辦了中國(guó)初級(jí)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)班，其中對(duì)骨髓腔內(nèi)輸液技術(shù)進(jìn)行了重點(diǎn)學(xué)習(xí)和推廣。希望有更多的醫(yī)務(wù)人員掌握和使用IO技術(shù)，尤其是急診救護(hù)人員，對(duì)提高我國(guó)救治危重病人的醫(yī)療水平有積極的意義。

IO最基本的作用是快速輸入急救藥物及液體以搶救急危重癥病人。因其操作簡(jiǎn)便、快速、安全、有效而為臨床搶救工作贏得寶貴時(shí)間，以挽救急危重癥病人的生命，有效降低急救病死率，是臨床醫(yī)療救護(hù)人員應(yīng)該掌握的基本救治技術(shù)。

［1］何慶.現(xiàn)代心肺復(fù)蘇學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：34.

［2］趙紅，趙成鵬，王雅.骨內(nèi)輸液復(fù)蘇在嬰幼兒休克搶救中的臨床應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（12）：1093.

［3］Drinder CK，Drinker KR，Lurid CC.The circulation in the mammalian bone marrow：With especial reference to the factors concerned in the movement of red blood－cells from the bone－marrow into the circulating blood as disclosed by perfusion of the tibia of the dog and by injections of the bone－marrow in the rabbit and cat［J］.Am J Physiol，1922，62（1）：1－92.

［4］Tocantins LM，Oneill JF，Jones HW.Infusions of bloods other fluidsvia the bone marrow：Applications in pediatrics［J］.JAMA，1941，117：1229－1234.

［5］Lavis M，Vaghela A，Tozer－C.Adult intraosseous infusion in accident and emergency departments in the UK［J］.J Accid Emerg Med，2000，17（1）：29－32.