食管癌術后心律失常危險因素分析

喬 慶 李曉斌 李 強 陸獻成

上海市浦東新區公利醫院胸外科 200135

心律失常是食管癌切除術后常見并發癥之一，嚴重者可明顯影響循環功能，甚至危及生命，預防及正確處理術后心律失常是平穩渡過圍術期、提高食管癌手術治療質量的重要一環，現對我院1998年3月－2012年3月間336例食管癌手術病例進行回顧性分析，探討食管癌術后心律失常的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組食管癌手術病例共336例，男性241例，女性95例，年齡39～87歲，平均年齡（66.47±7.2）歲。食管癌部位：胸上段54例，胸中段184例，胸下段98例。手術方式：經左或右胸行食管癌切除，除2例行結腸代食管，其余均為胃代食管，其中頸部吻合128例，主動脈弓上吻合120例，弓下吻合88例。術前心電圖異常（包括心律失常、ST段改變、陳舊性心梗）72例，術前、術后心電圖提示發生同類型心律失常者，不予統計分析。

1.2 方法 分析術前相關因素（包括年齡、性別、原發性高血壓、糖尿病、肺功能減退、腫瘤位置、術前放化療）和術中、術后相關因素（包括手術時間、吻合口位置、術后24h內血鉀、血紅蛋白濃度、術后24h內CVP以及體溫均值）同術后心律失常的關系。本組病例術后均入ICU病房，應用惠普公司多功能監護儀監護至少72h，詳細記錄術后心律失常出現時間及類型。

1.3 統計學方法 采用SPSS11.5軟件包進行分析，計數資料應用χ2檢驗，計量資料作t檢驗，為探討術后心律失?？赡艿奈ｋU因素、防止可疑臨界變量丟失，本文將單變量分析后入選回歸方程的標準定的較寬（P1＜0.25），最后采用logistic非條件逐步回歸進行多因素分析，選出食管癌術后心律失常的危險因素，P2＜0.05認為有顯著性差異。

2 結果

2.1 術后心律失常統計 全組336例，發生術后心律失常75例（竇性心動過速不計入內），發生率為22.3%，包括頻發房早8例，快速房顫35例，房撲4例，頻發室早15例，室上性心動過速10例，竇性心動過緩2例，Ⅱ度房室傳導阻滯1例，發生時間于術后24h、48h、72h的分別占81.3%（61/75）、13.3%（10/75）、4%（3/75），超過72h發生心律失常者僅1.3%（1/75），平均發生時間為（22±17.6）h，全組發生病例經積極處理后，心律失常均消失或好轉。

2.2 術后危險因素分析 對本組患者術后心律失常影響因素分析表明年齡、術前心電圖異常、肺功能減退（FEV1/FVC＜70%）、術前放化療、手術持續時間、吻合口位置以及術后CVP均值是術后心律失?？赡艿恼T發因素（見表1），進一步經多因素logis－tic回歸分析后，得出術前心電圖異常、FEV1/FVC＜70%、手術持續時間、吻合口位置以及術后24h內CVP升高是術后心律失常的危險因素（P2＜0.05），術前放化療因素處于臨界水平（P＝0.056），見表2。

表1 術前因素與食管癌術后心律失常關系〔n（%）〕

表2 術中及術后因素與食管癌術后心律失常關系

3 討論

食管癌術后心律失常原因復雜，目前國內外報道的 發 生 率 亦 相 差 較 大［1，2］，本 組 總 的 發 生 率 為22.3%。諸多文獻報道認為，隨著年齡增加，食管癌術后心律失常發生率明顯升高［1］，本組分析提示年齡不是食管癌術后心律失常獨立的危險因素，這可能與全組患者中高齡所占比例相對較高有關［全組平均年齡達（66.47±7.2）歲］。

術前心電圖異常往往意味著患者心臟順應性降低、應激能力減退、心臟儲備功能差，心肌細胞的興奮性、傳導性及收縮性均可能存在潛在的病理學改變，對于術中及術后的應激負荷不能耐受，從而更易發生心律失常，本項研究表明：術前心電圖異常是術后心律失常的高危因素（P＜0.05）。

已經證實，肺功能減退患者在接受開胸手術后易發生各類圍術期并發癥［3］。食管癌切除手術中，不可避免要對肺組織進行牽拉、壓迫造成肺挫傷，且這種挫傷改變導致的肺間質充血、腫脹在術后12～24h達到高峰，造成肺通氣/血流比值減低，加之術后呼吸道分泌物增多、咳痰能力下降，均明顯影響肺通氣及換氣功能，對于術前肺功能已有減退患者（FEV1/FVC＜70%），代償能力進一步下降，從而導致低氧血癥及二氧化碳蓄積，心肌在缺氧條件下，極易誘發心律失常，本組FEV1/FVC＜70%者，術后心律失常發生率明顯增高（P＜0.05）。

手術時間與吻合口部位是相互關聯的兩個因素，主動脈弓上和頸部吻合的患者，手術時間相對較長、創傷較大，手術創傷和術后切口疼痛可直接引起體內兒茶酚胺的應激分泌，使心臟的自律性和應激性突然增加，頸部和弓上吻合操作對上縱隔的擴張以及迷走神經在發出肺叢和心叢之前的較高平面被切斷、術后胸胃對心臟的擠壓，都可導致交感神經張力增高，從而誘發心律失常［1，4］，本組研究顯示，81.3%的心律失常發生于術后24h內，這與文獻報道關于術后1～2d血漿兒茶酚胺含量到達高峰結果一致［5］。

CVP（中心靜脈壓）的高低受控于回心血量、右心功能及靜脈血管張力，研究表明CVP與反映心功能的指標（如心輸出量、肺動脈平均壓、心臟指數）具有顯著相關性，其與心臟指數（CI）的相關性尤為密切，說明CVP的高低明顯受心功能的影響［6］，本研究兩組病例在術后24h內接受基本相同的補液量情況下，心律失常組CVP明顯升高（P＜0.05），而心功能減退往往是心律失常的誘因，筆者認為術后CVP升高可作為心律失常發生的預測因素。

此外，有報道認為食管癌術前放、化療可導致術后心律失常發生率增高，研究表明放療導致的間質彌漫性纖維化，可能造成毛細血管網減少、心肌局部缺血及繼發性心肌纖維化，從而誘發心律失常發生［7］；化療藥物對心肌損傷的機制尚不明確，化療后自由基增多，其引起的過氧化作用可能是原因之一，本組研究表明，術前放、化療造成術后心律失常幾率增多，差異顯著性處于臨界水平（P＝0.056）。

綜合以上危險因素，筆者體會：食管癌術后心律失常的預防首先在于充分的術前準備，對術前心電圖異常者，要針對性進行如營養心肌、擴冠、強心利尿、減低心肌負荷等綜合治療；術中操作輕柔，盡可能減少對肺組織的擠壓、牽拉，爭取減輕創傷程度，縮短手術、麻醉時間；術后加強監護，有效鎮痛、協助排痰，對術后24h內CVP增高患者，應高度警惕，在保證有效容量前提下，適當控制液體入量和補液速度，以減輕心臟負荷。對于嚴重室性心律失常及室上性心動過速應緊急對癥處理，以防不測，其他類型的術后心律失常應盡可能分析、查明發生原因，必要時酌情應用相關藥物控制。

［1］Amar D，Burt ME，Bains MS，et al.Symptomatic tachydysrhythmias after esophagectomy incidence and outcome measures〔J〕.Ann Thorac Surg，1996，61：1506－1509.

［2］鄭鵬，牛新華.圍手術期心律失常的診斷與治療〔J〕.國外醫學：麻醉學與復蘇學分冊，1992，13（4）：227.

［3］Ma JY，Wang Y，Zhao YF，et al.Atrial fibrillation after surgery for esophageal carcinoma：clinical and prognostic significance〔J〕.World J Gastroenterol，2006，12：449－452.

［4］Lee JM ，Lo AC ，Yang SY ，et al.Association of angiotensincon－verting，enzyme insertion/deletion polymorphism with serum level and development of pulmonary complications following esophagectomy〔J〕.Ann Surg，2005，241（4）：659－665.

［5］高勇，劉穎珍，肖慶隆.應用氨酰心安預防開胸術后心律失?！睯〕.中華胸心血管外科雜志，1998，14（2）：98.

［6］張耀頻，孫培吾，麥惠成.中心靜脈壓與血容量在心臟術后的相關分析〔J〕.海南大學學報（自然科學版），1995，13（4）：347－349.

［7］蔣國梁.現代腫瘤放射治療學〔M〕.上海：上海科學技術出版社，2003：434－437.