精益管理在住院藥房調劑流程改造中的應用

招 艷 黃騰花 容玉儀 石志榮 彭 靜 李曉玲

珠海市第二人民醫院，廣東 珠海 519020

隨著社會的發展，藥物品種由一、二百種上升到幾萬種，人民群眾對醫療衛生服務的要求也在不斷提高，由發藥差錯等原因引起的醫患糾紛呈上升趨勢。[1]美國的一項統計結果顯示，醫療錯誤居患者死因第5位，在所有醫療錯誤中，給藥差錯最為常見。由于長期以來相關研究的缺乏，以及人們對該現象的忌諱，給藥差錯往往被掩蓋或忽視，使得給藥差錯成為了臨床用藥中的一個隱形殺手。目前我國僅有個別醫院對給藥差錯進行零散研究。但已表明，給藥差錯對患者安全的影響是比較顯著的[2]。

住院藥房負責全院住院患者的藥物調劑工作。錯誤的藥品調配可能使醫師的診療措施前功盡棄，嚴重影響患者用藥的安全性和有效性。防范調劑差錯不但要求醫院藥師具有良好的職業道德和業務素質，同時也要求不斷提升藥房服務技術水平，改進服務流程，最大限度地提高藥物調劑工作質量[3]。

現代質量管理之父Dr1 Edward Deming曾說：令客戶不滿意的原因，有85%是由于系統或流程中的失誤造成的，而不是人的因素。精益管理在醫院的應用就是通過消除各種醫療浪費，利用有限的醫療資源，以最少的投入為患者提供最大化服務，實現醫院的最大的價值體現。

筆者運用精益管理的理念對該院住院藥房藥品調劑進行改善,提高住院藥房調劑準確率，保證患者用藥安全、有效，提高醫務人員和患者的滿意度。

1 以客戶為中心

以客戶為中心最重要的問題是客戶想要什么樣的價值。首先從客戶端開始，然后倒推整個流程，精益管理稱之為“價值流圖(Value st ream map）”。“價值流圖”就是對每一個服務的“價值流”有一個清晰的定義,不遺余力地削減那些不增值的流程。最終實現：大量不必要的活動已被廢除，有清晰的價值定義，有清楚的價值流,高速度,只提供客戶想要的東西,存在持續改善流程的機制。住院藥房直接接觸的客戶就是病區護士,我們首先考慮的是護士需要什么?我們通過向50名護士問卷調查,得出病區護士最需要住院藥房準確調劑藥品，保證患者用藥安全有效，減輕護士工作壓力。

2 群策群力

精益改善中的群策群力（Work－out）是通用電氣公司內注重變革、去除官僚、解決跨部門和跨地區問題的工具。住院藥房全體成員組成了改善小組，召開精益會議，人人參與，集中分析流程中的問題，經過總結歸納繪出見表1，歸類出環境、人員、物料、流程4大類問題，然后開始改善行動。

環境 人員 物料擺藥臺面凌亂擺藥臺藥品分散抽屜藥品取藥不方便取藥柜空間不足藥房光線不足缺乏直觀指示標志配藥差錯藥品無先進先出不常用藥品堆積護士不懂退藥流程護士不懂藥品類別業務熟練程度交接班藥師責任心不足擺藥單格式學員缺乏經驗人員排班各科醫囑扎堆發送系統不穩定藥品大包裝/分包擺藥單一分為二藥杯不足電腦反應慢色帶、紙張準備不足打印機故障

3 改善措施

3.1 住院藥房調劑差錯精益改善

3.1.1 解決環境問題 調劑過程中保持擺藥臺面整潔。發現擺藥臺上存在藥盒凌亂等現象給予適當的警告與懲罰。固定每一種藥品的擺放位置，避免藥品分散擺放，方便取藥。撤掉抽屜最里層的藥品，擺在擺藥臺面上。更換住院藥房的燈具，使藥房光線明亮。制作提示標志，提示藥師中午擺藥要認真核對。

3.1.2 解決物料問題 安排實習生及領藥班每天早上把常用藥品的大包裝拆成小包裝，方便取藥。用量少藥品不需要經常拆 ，方便查有效期。抗生素不需要經常拆，防止因出現批號不同造成患者過敏。同一病人醫囑被打成兩部分，要求擺藥藥師認真核對患者姓名。聯系信息部，改變醫囑打印格式，做到“一目了然”。要求護士要將藥杯一套套準備好，患者名字與床號符合。中心藥房儲備一定數量藥杯，應急。

3.1.3 解決硬件問題 購買新電腦，更新全部的工作電腦。聯系信息部，完善HIS系統，保持系統穩定。聯系信息部，固定一名電腦工程師負責中心藥房的系統維護，出現問題，及時溝通解決。領藥班每周檢查色帶和紙張的庫存，及時領用，及時更換打印機的色帶。增加一臺新的備用打印機。及時報修有故障的打印機，必要時更換。

3.1.4 解決人員問題 建立組長抽查復核口服藥擺藥制度，加強監督，提高藥師責任心?？诜L期醫囑擺藥實行分科負責制，每名藥師固定擺藥的科室，提高業務熟練程度。合理排班，年資高、經驗豐富的藥師（含主管）與藥士、學員搭配上班，上級藥師隨時指導下級藥師及學員，做好調劑質量把關。堅持記錄“差錯登記本”，及時反饋到個人，糾正藥師不正確的工作態度及工作方法。在精益會議中定期討論差錯，分析原因，尋找對策，持續改進。

3.1.5 解決流程問題 完善藥品效期管理制度，近期藥品有明顯標志，做到品先進先出，近期先用。建立積壓藥品退庫制度，及時退走積壓藥品，保證藥品擺放整齊。與各病區護士長溝通，小科室9∶30左右、大科室10∶30左右發送醫囑，避免調劑高峰期。培訓各病區主班護士，熟悉退藥流程，做好退藥工作。

3.2 精益會議

精益會議是精益改善的平臺。遵循PDCA循環法，即P（Plan，計劃）、D（Do，執行）、C（Check，檢查）、A（Action，處理），結合問卷調查和各級問題反饋，每月召開一次精益會議，持續改進。

圖1 改善前

圖2 改善后

4 改善成效

經過精益改善，住院藥房調劑的準確率明顯提高（圖1、圖2），保障患者用藥安全、有效，提高醫務人員、患者的滿意度。

5 討論與小結

通過3個月精益改善，初步、有效地提高了住院藥房調劑準確率。改善后結果顯示：仍有40%的護士認為，中心藥房每周發生1～5次差錯；4%護士認為每天發生1～3次差錯。差錯的發生率仍需進一步降低。精益改善沒有止境,應對調劑進行持續改進以追求調劑百分百的“一次性正確”。在硬件改善基本完成后，藥師責任心的培養、嚴謹工作態度的形成和工作能力的提高需要持續的精益改善來實現。

[1]陳晨，張曉樂，李燕，等.綜合性防范措施減少門診藥房發藥差錯及其隱患的實踐[C].中國藥房，2005,16(19)∶1465-1466.

[2]陳錚.臨床中的給藥差錯值得關注[N].中國醫藥報，2009-11-24.

[3]王麗君.運用精益服務提高門診藥房質量管理[J].中外健康文摘∶臨床醫師,2008,5（7）：330.