關于在我國基層設立10萬特聘全科醫師的建議

曾益新

北京協和醫學院 北京 100730

以“四梁八柱”為標志的新醫改啟動以來，黨中央、國務院高度重視“看病難、看病貴”的緊迫訴求，站在戰略高度和全局角度去系統謀劃、部署醫改工作；各地方、各有關部門緊緊圍繞“保基本、強基層、建機制”的基本思路，穩步實施五項重點改革，醫改成效不斷顯現，老百姓獲益良多。

隨著醫改的大踏步推進，我國醫療衛生服務體系的一些深層次問題凸顯出來，醫改已經進入深水區和攻堅期。對特殊的問題，我們必須有特殊的手段；對關鍵的環節，我們必須有創新的思路。

鑒于我國基層醫療基礎薄弱、財政投入有限的現實狀況，當務之急便是采取特殊措施，以最短的時間建立一支規模適度、素質高、群眾信得過的特聘全科醫師隊伍，讓他們盡快下沉到基層去，徹底改善我國醫療體系“基礎不穩”的局面，合理分流病人，極大緩解看病難的緊迫難題。

1 “看病難”問題的實質與根源

通過深入調研、分析和研討了當前我國“看病難”問題的實質與關鍵，廣泛調研、收集和分析了我國基層醫療衛生機構的現狀與弊病，并充分聽取了專家學者和基層醫務工作者意見。

我們認為，“看病難”的實質是到大醫院看專家教授難。據有關調查顯示：大醫院業務量的60%以上都可以在基層解決，但是民眾對基層醫療衛生機構缺乏“安全感、信任度”，致使“患者流”不會主動下移。國家對此鼓勵并推動“基層首診和雙向轉診機制”，但實際上“患者流”也并沒有被動下移。究其根源，都在于基層醫療衛生機構的薄弱，小病治不愈，大病轉不好。

基于以上分析，我們的結論是：“看病難”的關鍵在于基層醫療機構弱；基層弱的關鍵在于技術不高。解決“看病難”的關鍵在于強基層，強基層的關鍵在于強人才。

2 基層醫療衛生機構人才嚴重缺乏的現狀

新醫改實施以來，各地方、各有關部門穩步實施五項重點改革，特別在改善基層就醫條件方面，中央安排資金共支持了近1 877個縣級醫院、5 169個中心鄉鎮衛生院、2 382個城市社區衛生服務機構和11 250個邊遠地區村衛生室建設，基層就醫的硬件條件明顯改善。但是，“患者流”并沒有因此而顯著下移。究其根源，就在于“基層醫療技術水平”這個比“基層硬件條件”更為關鍵的要素，沒有得到顯著改觀。

當前，我國基層醫療衛生服務從業人員存在著較嚴重的總量不足、素質不高、流失嚴重等問題：(1) 執業醫師尤其是全科醫師數量嚴重不足。據2009年中國衛生統計年鑒，我國約有6萬名執業范圍為全科醫學的執業(助理)醫師，僅占執業(助理)醫師總數的3.5%，遠低于國際上30%～60%的平均水平。我國農村地區，尤其是中西部地區基層，合格的醫療衛生人才更為短缺，仍有部分鄉鎮衛生院無執業醫師。(2) 基層醫療衛生隊伍素質不高。我國鄉村醫生大多學歷不高，56.7%的鄉村醫生不具備報考國家執業(助理)醫師考試的資格。鄉鎮衛生院具有大專及以上學歷的衛生技術人員不足23%。社區衛生服務中心衛生技術人員高級職稱人員不足4%。基層醫生難以取得城鄉居民的信任。(3) 基層醫療衛生隊伍不穩定。2003—2007年，基層醫療衛生機構流失的正高、副高和中級專業技術資格人員分別占在崗相應職稱人員總數的35.7%、10.1%和9.5%，嚴重削弱了基層醫療衛生隊伍的力量。(4) 缺乏機制制度保證和配套政策。基層醫療衛生人員的培養培訓尚未建立科學規范的體系和制度，低水平重復培訓多，政府投入效果有待提高。同時，尚未建立人員準入、評價與退出制度，人才使用和管理政策不配套。

3 設立10萬特聘全科醫師的建議

綜合分析我國當前“看病難”問題的實質、關鍵和基層醫療衛生機構薄弱的現狀、弊端，縱向總結我國醫療衛生體制改革歷程的經驗、教訓，橫向借鑒國外醫療衛生人才隊伍建設的經驗、教訓，我們提出“在基層設立10萬特聘全科醫師”的建議。建議的內容如下：在全國現有的約5萬個鄉鎮衛生院或社區服務中心及個別技術力量很弱的縣級醫院中，每個院(中心)設立2個特聘崗位，公開招聘完成5+3培訓的全科醫師，分年度配置，爭取在2～3年內約10萬名全科醫師全部到位。特聘全科醫師(下稱“特聘醫師”)，按照“國標、省統、縣管、鄉用”的基本原則，在全國范圍內統一規劃、部署和實施。

3.1 基本思路

“強基層”的關鍵在于“強人才”。以建立一支素質高、信得過的基層特聘全科醫師隊伍為突破口和攻堅點，全面打破目前基層醫療衛生機構“群眾信不過、醫生留不住、技術上不去”的惡性循環，徹底改善我國醫療體系“基礎不穩”的現實局面，極大緩解群眾“看病難”的緊迫問題。

鑒于當前國內全科醫師基數不足的現狀，按照分年度配置的思路，爭取2～3年內約10萬特聘全科醫師全部到位。

3.2 職能與任務

管好未病、看好小病、轉好大病、應好急病，“傳、幫、帶”好基層醫藥衛生人才隊伍；做好群眾健康的“守門人”、醫療費用的“看門人”、人才隊伍的“鯰魚人”。

(1)在基層承擔預防保健、常見病多發病的診療、慢性病康復與管理、健康教育與管理等連續性、綜合性服務。

(2)在基層承擔專科疾病的識別、轉診以及危重情況的應急處理任務。

(3)作為基層醫生團隊的領頭人，傳、幫、帶好普通基層醫護人員。

3.3 招聘與管理

(1)崗位編制。在全國現有的約5萬個鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心及個別技術力量很弱的縣級醫院中，每個院(中心)設立2個特聘崗位。特聘全科醫師納入縣級醫院統一管理，編制由國家特設特批，不占用所在單位原有編制。

(2)招聘管理。特聘全科醫師按照“公開、公平、自愿、擇優”的原則，實行公開招聘，并納入縣級醫院統一按合同管理。合同中應詳細明確規定雙方的權利和義務。1)招聘程序：A.公布需求；B.自愿報名；C.資格審查；D.考試考核；E.集中培訓；F.資格認定；G.簽訂合同；H.上崗服務。2) 招聘對象和條件：A.臨床醫學專業全日制5年本科及以上學歷畢業生，在國家認定的全科醫師規范化培訓基地，接受3年的全科醫師規范化培訓，并取得規范化培訓合格證書。 B.從三級甲等醫院接受過2年以上專科方向住院醫師規范化培訓的執業醫師中挑選部分人員，到國家認定的全科醫師規范化培訓基地，再進行1年的全科醫學強化訓練。C.從二級甲等以上綜合性醫院的普通內科或急診科主治醫師中挑選部分人員，到國家認定的全科醫師規范化培訓基地，再進行1年的全科醫學強化訓練。 D.鼓勵能夠勝任全科醫師崗位的退休醫務人員應聘。

(3)戶籍管理。服務期間，特聘全科醫師的人事關系及戶口等由所在地縣級醫院統一管理。特聘全科醫師的戶口也可按照國家有關規定保留在原學校或原單位管理，也可根據本人意愿將戶口轉至入學前戶籍所在地或工作單位所在地。

(4)聘任管理。特聘全科醫師納入縣級醫院統一按合同管理。合同中應詳細明確規定雙方的權利和義務。特聘全科醫師的首次服務期為5年，服務期滿后，鼓勵繼續留在基層醫療衛生機構工作，也可選調到上級醫院或全科醫師規范化培訓基地工作。來自大中型醫院的醫師，可根據個人意愿回原單位工作。特聘全科醫師服務期滿后報考研究生，在同等條件下優先錄取。

(5)績效管理。特聘全科醫師在服務期內，由地方衛生行政部門對其進行跟蹤評估。對成績突出、表現優秀的，給予表彰；對不按合同要求履行義務的，要及時進行批評教育，督促改正；對不適合繼續在全科醫師崗位工作的，應及時將其調整出全科醫師隊伍并相應取消其享受的相關政策優惠。

3.4 激勵與保障

(1)薪酬待遇。服務期內，特聘全科醫師享受中央財政提供的每人每年10萬元的特殊津貼(發達地區地方政府可在此基礎上另加補貼)，同時領取所在單位的績效工資。

(2)經費保障。中央財政設立特聘全科醫師專項資金。特聘全科醫師服務期間，中央財政按照每人每年10萬元的標準給予補助。發達地區地方政府可以根據本地經濟條件，設立本地特聘全科醫師專項資金，用于提高本地特聘全科醫師的津貼標準。

(3)社會保障。服務期內，特聘全科醫師的“五險一金”均由所在地縣醫院購買，并納入到服務所在地社會保障體系，享受相應的社會保障待遇。對于應聘前有工作單位的特聘全科醫師，可選擇享受原工作單位的社會保障待遇或者服務所在地的社會保障待遇。

(4)住房保障。服務期內，服務單位要為特聘全科醫師提供相應的周轉住房和必要的生活條件。

(5)職稱晉升。特聘全科醫師在基層醫療機構服務期間，可提前一年晉升職稱，按照國家有關規定，可放寬外語要求，論文不做硬性規定，將服務數量、服務質量、群眾滿意度評價等作為特聘全科醫師晉升職稱的重要因素。

(6)繼續教育。積極開展實用性強的繼續醫學教育項目。特聘全科醫師在服務期內，以省為單位，由各省、市、自治區的衛生廳(局)組織轄區內特聘全科醫師每年接受一次為期一周的全科醫學繼續教育。

(7)輿論宣傳。1)宣傳特聘崗位：樹立特聘全科醫師形象，強化國內醫護人員對特聘全科醫師特殊福利待遇、身份地位和事業發展的認知和認可，鼓勵大家積極競爭特聘崗位，不斷優化特聘醫師隊伍素質，增強其基本醫療服務的能力；2)宣傳全科醫學：培養居民的預防為主的意識和小病及時治療的觀念，改變民眾對傳統醫學模式的依賴心理，轉變不管大病小病都到大醫院的慣性行為，為全科醫學的發展營造良好的社會氛圍和生長土壤。

3.5 組織實施

衛生部、財政部負責全國特聘全科醫師工作的規劃和指導。制定全科醫師特聘崗位計劃實施方案以及有關政策標準和規章制度。

省級衛生行政部門負責轄區內特聘全科醫師的組織工作。負責制定本省特聘全科醫師制度的實施細則，包括崗位設置、人員招聘與管理、培訓與繼續教育等內容，實施細則報衛生部備案。

縣級衛生行政部門負責制定并實施轄區內特聘全科醫師的工作方案。負責特聘醫師日常管理，以及縣域內的流動配置、優化整合等工作。鼓勵和組織有關行業協會學會、高等院校等社會各有關方面參與特聘全科醫師隊伍建設的相關工作。

4 本制度可能引起的問題與對策

4.1 編制問題

4.2 與原來就業人員的關系問題

特聘人員由于其經濟待遇遠高于其他人員，必然會與所在單位其他就業人員產生矛盾，就如同當年高校的“長江學者特聘教授”一樣。但隨著時間的推移，由于特聘人員的到來，技術水平的提高，吸引更多的病人就醫，業務量的提升會帶來整個單位效益的提高，其他就業人員也能夠從特聘制度中受益；而且，特聘人員的特殊待遇主要是由中央財政直接撥付，并不是從原單位效益中抽提出來，這種矛盾應當能夠逐步緩解。

4.3 特聘全科醫師與基層醫療衛生機構行政負責人之間的矛盾

由于教育和培訓背景的差異，特聘全科醫師很可能比鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的行政負責人技術水平更高，更能吸引病人就醫，更能創造經濟效益，所以有可能與行政負責人之間產生矛盾。這種矛盾的化解首先在于制度設計時對特聘全科醫師的定位應該放在技術帶頭人，并不是去領導基層醫療機構；其次，應該教育基層醫療機構的行政負責人以寬廣的胸懷和積極的姿態，全力支持特聘全科醫師們開展工作。