基本藥物制度實施成效與問題
——基于中西部四省16家基層醫療衛生機構的監測數據

武 寧 楊洪偉

衛生部衛生發展研究中心 北京 100191

“基本藥物”是世界衛生組織于20世紀70年代提出的概念,指最重要的、基本的、不可缺少的、滿足人民基本需要的藥品。[1]建立以國家基本藥物制度為基礎的藥品供應保障體系是我國新醫改的重點工作之一，其目的是通過確保基本藥物的公平可及，促進合理用藥，最終緩解人民群眾“看病貴、看病難”的問題。[2]同時，建立國家基本藥物制度，對于改革醫療機構“以藥補醫”的補償機制，促進藥品生產流通企業資源的進一步優化和整合，減輕群眾基本用藥負擔方面均具有重要意義。

一項政策的出臺只是政策過程的開始，單項政策的成功一方面需要宏觀政策體系的支持，另一方面需要在執行階段加強制度效果的監測和評價。基于此，課題組在中西部各選擇了兩個省份，每個省份抽取4家基層醫療衛生機構進行現場調查，分析基層醫療衛生機構實施基本藥物制度的進展與成效，發現存在的問題并提出建議。

1 資料與方法

選取中部湖南省和河南省，西部重慶市和四川省作為調研對象，在各省份分別抽取2家鄉鎮衛生院和2家社區衛生服務中心作為監測對象，抽取的基層醫療衛生機構皆于2010年上半年實施基本藥物制度。課題組于2011年7—8月對這4個省份基本藥物制度實施情況進行現場調研，并根據基本藥物制度有可能產生影響的各個方面設計調查表，由16家基層醫療衛生機構進行填寫，利用SPSS16.0對調查數據進行統計分析。

2 結果

2.1 樣本地區基本藥物制度實施概況

基本藥物制度涉及基本藥物的招標采購、配送、支付等多個環節。在調研過程中，對4個省份基本藥物制度在政府辦基層醫療衛生機構實現全覆蓋的時間、基本藥物目錄增補情況、基本藥物招標采購企業、基本藥物配送企業、基本藥物支付單位及公立醫院實施基本藥物制度的探索等各方面進行了了解，各省基本藥物制度實施概況如表1所示。

2.2 基本藥物制度實施前后門診服務量和費用比較

2.2.1 門診服務量變化情況

通過圖1可以看出，2009—2011年，各省份監測機構的月平均門急診人次皆上升，但上升趨勢有所不同。如：重慶表現為月門急診人次先降后升，2009—2011年月平均門急診量分別為5 916、5 743和6 255人次；四川、湖南和河南三省份則穩步上升，月均門急診量分別從2 422、2 156、2 861人次增長至3 006、2 903和5 081人次。通過定性訪談發現：重慶市門急診人次先降后升的原因可能是基本藥物制度實施后，由于基層醫療機構反映藥品不夠用，而增補目錄又暫時未配套，故2010年重慶市監測點月平均門急診人次比2009年略有下降，2011年由于增補目錄已配套至各基層醫療機構，門急診人次上升。

圖1 2009—2011年樣本地區監測點月平均門急診人次

表1 樣本地區基本藥物制度實施概況

2.2.2 門急診費用變化情況

從圖2可以看出，湖南、河南和重慶次均門急診費用皆表現出下降的趨勢，說明基本藥物制度在一定程度上緩解了人民群眾“看病貴”的問題。以湖南為例，實施基本藥物制度之前，監測點次均門急診費用為180.69元，2010年實施了基本藥物制度后下降至140.98元，2011年穩定至147.04元。四川省的情況較特殊，這與監測點的情況有關，四川省的4家監測點皆為新津縣的基層醫療衛生機構，新津縣的醫改工作一直走在全國的前列。2009年，四川省監測點的次均費用僅為45.23元，小于其他3個省份監測點的次均費用，下降空間很小，并且新津縣近期投資3 000萬建立了數字化醫院系統，一方面醫療衛生機構的運行成本較大，醫療費用上升；另一方面，新津縣醫院建立了數字讀片室，各基層醫療衛生機構可將患者片子直接傳送至縣醫院，讓縣醫院專家幫助讀片，這在一定程度上可能加劇過度檢查，導致費用上升。

圖2 2009—2011年樣本地區監測點門急診次均費用

2.3 基本藥物制度實施前后監測點收入構成情況

實施基本藥物制度后，所有藥品實行“零差率”銷售，取消了以往“以藥養醫”的現象，因此基層醫療衛生機構收入構成發生了明顯變化。

2.3.1 財政投入變化情況

如圖3所示，2009—2010年，重慶、湖南和河南的監測點財政投入占總收入的比例都迅速增長，分別從10.15%、8.56%和7.36%增加至25.85%、25.47%和25.71%。2011年，湖南的財政投入比例下降至21.52%，重慶和河南的財政投入比例進一步增長至30.18%和36.58%。四川的情況較特殊，2009年平均財政投入比例就較大，達到33.44%，因此進一步增長的可能性不大，表現為小幅下降的趨勢，到2011年降至28.87%。

2.3.2 藥品收入變化情況

如圖4所示，實施基本藥物制度以后，各省藥品收入占總收入的比例均大幅下降。以重慶為例，2009—2010年，監測點藥品收入占總收入比例從47.43%降至35.90%，2011年進一步降至31.61%；其他省份藥品收入占總收入比例的變化趨勢與重慶基本相同。這說明基本藥物制度確實從一定程度上緩解了基層醫療衛生機構“以藥養醫”的情況。

圖3 2009—2011年樣本地區監測點財政投入占總收入比例

圖4 2009—2011年樣本地區監測點藥品收入占總收入比例

3 討論與建議

3.1 國家基本藥物目錄品種不能滿足基層醫療衛生機構需要

國家基本藥物目錄品種不能滿足基層醫療衛生機構需要是基本藥物制度面臨的主要問題之一。基本藥物制度實施之初，便有許多基層醫療衛生機構反映國家基本藥物目錄品種不夠用，造成了基層醫療衛生機構運轉困難的現象，故各省結合本省用藥需求制定了省增補目錄，各省的增補數目不同[3-6]。結合定性訪談，其主要原因有：

一方面，從醫療機構角度來看：一是國家基本藥物目錄中除去抗結核、抗瘧疾等較少使用的藥品外，僅有300種左右，與實施基本藥物制度前基層醫療機構配備和使用的600種左右藥品的情況差距較大，加之醫生用藥習慣較難改變，造成藥物不夠用；二是部分中心衛生院醫療技術水平較高，部分衛生院專科性較強，實施基本藥物制度后很多藥品不能提供，不得不放棄相應服務，使得病人再次返流到縣級醫院；三是國家基本藥物目錄是針對全人群設計的，而社區衛生服務中心的服務人群較特殊，老人和兒童較多，給基層醫療衛生機構用藥帶來困難。

另一方面，從病人角度來看：一是有些病人長期使用較高級別的抗生素，耐藥性已廣泛出現，基本藥物目錄中低級別的抗生素滿足不了用藥需求；二是對于老人來說，慢性病可選擇的藥物較少，有些藥物毒性較大或效果不明顯，造成老年人用藥困難；三是對兒童來說，可用的藥物品種和劑型較少；四是部分富裕人群生活水平較高，用藥需求已超出了基本藥物目錄的范圍。

要解決這一問題，短期的辦法就是建議在國家基本藥物目錄的基礎上給予各基層醫療衛生機構一定的自主權，使其可以結合自身情況，如地方病、高檔社區對高檔藥品的需求等，選擇一定品種的藥物進行使用。

但從長遠來看，應取消基本藥物制度與基層醫療衛生機構的綁定。取消綁定應從兩方面進行理解：一是基層醫療衛生機構可以使用基本藥物，也可使用非基本藥物，對基本藥物和非基本藥物實行不同的支付制度；二是各級醫療衛生機構都要實施基本藥物制度，而不僅僅是在基層醫療衛生機構實施。縱觀各國的基本藥物制度，只有我國規定基本藥物制度僅在基層醫療衛生機構實施，而其他等級醫院未實施。[9]與機構進行綁定的結果就是：上下級醫療機構用藥銜接不上，病人返流回上級醫院，基層醫療機構難以實現醫療服務網底的功能等。只有取消了基本藥物制度與機構的綁定，保證機構和人民群眾用藥，并在不同等級的醫療機構要求使用一定比例的基本藥物，基本藥物制度才能夠有效的實施下去。

3.2 門急診次均費用下降，但老百姓未感到實惠

實施基本藥物制度后，門急診次均費用下降明顯，但從與患者的溝通可知：老百姓并未明顯感受到基本藥物制度緩解了“看病貴”的問題，這是由于扣除醫保報銷部分后，患者門急診的自付費用下降并不多，故老百姓并未明顯感覺到基本藥物制度的好處。

為解決這一問題，建議建立基本藥物籌資帳戶。基本藥物獨立籌資帳戶的建立，能真正做到“誰掏錢、誰買藥”，即做到帶款采購，而不是帶量采購。建立基本藥物籌資賬戶，一方面有利于抑制藥品價格虛高的問題，另一方面能夠做到“目錄與預算相結合、采購與資金相結合、用藥與付費分離”，即“有多少錢，定多大的目錄”，在基本藥物目錄范圍內，保證老百姓用藥免費，目錄范圍外的藥物實行“零差率”銷售，讓老百姓切實感受到基本藥物帶來的實惠。

3.3 以基本藥物制度為突破口開展基層衛生機構綜合改革的目的已經實現，但配套政策未跟上

結果發現，基層醫療衛生機構收入結構發生變化，“以藥養醫”現象得以改善，但監測機構都反映基本藥物制度各項配套政策并未跟上，如“收支兩條線”、“績效工資”和“一般診療費”等配套政策并未實施到位。[7]雖然基本藥物制度實施后，建立起一定的“倒逼機制”，即先實施基本藥物制度，再“倒逼”各級財政補助逐漸到位和完善相關的配套措施，但許多機構還是反映配套政策未跟上的狀況。究其原因，是因為在一定程度上將基本藥物制度等同于藥品政策，試圖用基本藥物制度解決基層醫療衛生機構的所有藥品問題。建議不要期望基本藥物制度能夠解決所有藥品問題，甚至是所有基層醫療衛生機構的問題，而應該不斷完善我國藥品政策，為基本藥物制度的可持續發展提供健康環境。

參考文獻

[1] 藥物：基本藥物[EB/OL]. [2012-05-12]. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs325/zh/

[2] 衛生部. 國家發展和改革委員會.關于印發《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》的通知[Z]. 2009.

[3] 孟瑞, 楊奔, 丁麗曼. 淺析我國藥品數量多和《基本藥物目錄》品種數量少的問題[J]. 中國藥房, 2010, 21(2): 83-861.

[4] 彭靜, 江啟程. 國家基本藥物目錄合理性分析[J]. 中國衛生事業管理, 2011, 28(1): 38-39.

[5] 令狐昌黎, 楊悅. 我國《基本藥物目錄》與世界衛生組織《基本藥物目錄》比較研究[J].中國藥房, 2009, 20(2): 83-86.

[6] 謝敬敏, 張方. 關于國家藥物目錄與“醫保”目錄、“新農合”報銷目錄銜接的思考[J]. 中國藥房, 2011, 22(16): 1443-1445.

[7] 胡善聯. 別讓藥品“零差率”成為“鏡中花”[J]. 中國社區醫師, 2010(19)： 24.