村衛生室實施基本藥物制度的補償水平測算
——以湖北省江陵縣為例

黃金星 楊春艷 陳 宇 楊詩汝 王洪濤 唐玉清 張小鵬 張新平

1. 湖北省衛生廳 湖北武漢 430030 2. 華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030 3. 湖北科技學院基礎醫學院 湖北咸寧 437100

截至2011年9月底，基本藥物制度在上海等6個省(市)和新疆生產建設兵團所有村衛生室實現全覆蓋，在北京等7個省(市)60%以上的村衛生室實施。村衛生室實施基本藥物零差率銷售后，如果缺乏相應的補償措施，將影響村衛生室的生存和鄉村醫生隊伍的穩定。各地政府雖然在試點的過程中出臺了對基層醫療衛生機構實施基本藥物零差率銷售的補償政策，但對于“補多少”和“怎么補”的問題并不明確，補償思路尚未理清。本研究在總結各地試點經驗的基礎上，通過文獻研究和現場調查數據測算了湖北省江陵縣村衛生室實施基本藥物制度所需要的基本籌資條件，以期為完善基層醫療衛生機構補償機制提供循證依據。

1 資料與方法

資料主要來源于湖北省江陵縣6家村衛生室的問卷調查資料、訪談資料以及文獻資料。采用現場調查法和文獻研究收集資料。現場調查內容主要包括村衛生室收入、支出和經濟補償情況等；文獻研究主要對基本藥物制度補償以及村衛生室補償相關文獻和文件進行了檢索和分析。采用描述性統計方法對數據進行分析。

2 結果

2.1 確定補償額度

2.1.1 能保證村衛生室收支平衡

從村衛生室支出費用的角度來看，基本藥物實施零差率銷售，村衛生室的收入將大幅下降，村衛生室可能將出現收不抵支的情況，因此，政府財政補償需要涵蓋村衛生室的基本支出，保證村衛生室收支平衡。湖北江陵縣調研資料顯示，村衛生室的基本支出主要包括以下幾個部分(表1)。

根據表1，可以估算一個村衛生室全年的固定日常開支大約為35 920元。本次調研發現，部分村衛生室還有物價局和質量監督管理局等部門收取的物價許可和質檢費等支出。因此，在實施基本藥物制度的過程中，要保證村衛生室的正常運轉和收支平衡，必須對村衛生室的日常開支給予一定比例的補償。

表1 2011年湖北江陵縣村衛生室支出情況

2.1.2 鄉村醫生工資應不低于當地相近行業人員工資水平

在我國，村醫的絕大部分收入來源于藥品銷售，2008年對東、中、西部6個省份1 200位鄉村醫生收入狀況的調查顯示：鄉村醫生主要依靠藥品收入，藥品收入平均占業務收入的60%左右。[1]現場調查及訪談結果顯示：基本藥物零差率銷售實施以來，村醫藥品收入大幅度減少，村醫每月收入大多在1 000～2 000元之間，來源主要以政府補助、公共衛生經費及業務收入為主。由于村醫收入低于外出打工建筑農民工收入，會降低其工作的積極性，從而轉行的可能性較大。[2]所以，由省級財政給予村醫的保底收入補助應該保證村醫收入不低于當地從事相近行業人員(如農村教師或外出打工人員)工資水平。

2.2 確定不同渠道補償水平

2.2.1 不同渠道補償水平實踐

目前，各試點地區對實施基本藥物零差率的補償渠道主要包括以下三種：

(1)各級財政專項補助。財政專項補助主要分為兩種：對藥品零差率銷售的專項補償和對村衛生室的年度定額補償。調研結果顯示，多地對藥品零差率補償比率設定為按銷售金額的15%加成補償。對村衛生室的年度補償額度各地區之間存在較大差別，例如，四川省財政每年對各衛生室補助3 000元，陜西各級財政每年對每個村衛生室補助10 000元，青海省每年對每個村醫補助8 000元，浙江省規定對每個村衛生室每年的財政補助不低于2萬元。

(2)公共衛生經費補助。在農村，村衛生室是承擔基本公共衛生服務工作的主力軍，應協助鄉鎮衛生院落實好基本公共衛生任務。[3]《衛生部辦公廳關于做好農村居民基本公共衛生服務工作的通知》指出，地方衛生行政部門要根據鄉、村兩級衛生機構承擔的服務內容和服務數量確定基本公共衛生服務經費在鄉、村兩級的分配比例，并根據公共衛生服務人口的數量及服務質量考核結果，對衛生室承擔的基本公共衛生服務給予經費補助。按照國內學者對鄉、村兩級醫療衛生機構在10項國家基本公共衛生服務項目上職責分工的測算，鄉鎮衛生院約承擔53.7%～58.9%的基本公共衛生服務，村衛生室約占承擔41.1%～46.3%。[4]同時，由于公共衛生職能是政府職能的一項延伸，按照一級政府一級事權的支出責任劃分原則，各級政府應承擔同級專業公共衛生機構的全部投入責任。[5]因此，分配至村衛生室的公共衛生經費應約占41.1%～46.3%。以村衛生室約40%的公共衛生經費比例和人均25元的公共衛生補助標準計算，撥付到村衛生室的公共衛生經費為10元/人。不同地區鄉村兩級醫療機構國家基本公共衛生服務經費分配情況存在差異,部分地區撥付到基層的公共衛生經費比例可能僅為20%，即5元/人。以服務人口為2 000人的村衛生室為例，公共衛生經費補償額度大約為每年10 000(2 000×5)～20 000(2 000×10)元。

(3)一般診療費。為充分調動村醫參與推行基本藥物制度的積極性，體現村醫的勞動和技術服務價值，各試點地區將鄉村醫療衛生機構的掛號費、診查費、注射費(含靜脈輸液費)以及藥事服務成本等合并為一般診療費。一般診療費應純屬于技術服務費用，如疾病診斷、藥事服務咨詢等。各地應根據當地實際情況，做到政府補助渠道合理、補助標準到位、補助方法科學，從而保證鄉村醫生獲得穩定的收入，推動基本藥物制度在村衛生室的順利實施，最終降低農村居民的藥品費用負擔。根據文獻查閱和調研結果，各地一般診療費的補償標準見表2。

表2 各地區村衛生室一般診療費水平和支付構成(元 /人次)

由表2可見，各地一般診療費為3～9元不等，以服務2 000人口、日均門診量30人的村衛生室為例，依據公式：“村衛生室收入=服務人口數×26周×2周就診率×費用”可計算出，村衛生室每年一般診療費收入大約為18 158.4～54 475.2元(此處兩周就診率11.64%，取值于衛生部第四次國家衛生服務調查中湖北省的就診情況[6])。

2.2.2 測算村衛生室不同補償渠道不同補償水平

根據以上各地區的實際補償水平，可估算一個服務2 000人口的村衛生室一年不同補償渠道的補償范圍。本研究在以上各地區實際補償水平數據的基礎上，取各地區補償金額的最高值、最低值和中位值分別測算不同補償水平的補償標準(表3)。對照前文計算的村衛生室全年日常支出金額，可以計算出不同補償水平下村衛生室的凈收入情況(表4)。

表3 村衛生室補償途徑和補償標準測算

表4 村衛生室年補償總額和凈收入情況測算(元/年)

從表4可見，在最低補償標準的情況下，村衛生室會出現收不抵支的情況，年虧損近5 000元，村衛生室的日常運轉會出現困難，甚至難以生存。在中等補償水平情況下，村衛生室的凈收入為18 344元/年，衛生室的日常運轉有了一定保障，但是，以擁有2名鄉村醫生的衛生室為例，每名村醫的年收入僅9 000元，明顯低于教師或村官等群體的平均收入，長此以往，將無法調動鄉村醫生的積極性，從而可能導致鄉村醫生轉行。在補償水平較高的情況下，村衛生室的凈收入為48 555.2元/年，以擁有2名鄉村醫生的衛生室為例，每名村醫的年收入約為2萬元，該收入水平有利于維護鄉村醫生隊伍的穩定性以及村衛生室的長遠發展。

考慮到地方財政承受能力，建議現階段對村衛生室的經濟補償應至少達到中等水平，以保證村衛生室的日常開支和正常運轉，經濟發達地區可相應提高補償水平。隨著政府財政能力的提高，逐步加大對村衛生室的經濟投入水平，以保障基層醫療機構的人才持續供給和實現對鄉村醫生的激勵。

3 結論

村衛生室作為我國縣、鄉、村三級醫療衛生服務網的“網底”，承擔著農村一般疾病的診療與公共衛生服務等工作，在基層醫療衛生服務體系中發揮著不可替代的作用。村衛生室實施基本藥物“零差率”后，如何建立合理的補償機制，制定科學的補償標準是基本藥物制度可持續實施的重要保障。通過以上分析，本研究認為，對村衛生室實施基本藥物補償，原則上應保證村醫收入不低于當地相近行業人員工資水平，以調動村醫工作的積極性；要保證村衛生室收支平衡，按一個村衛生室服務約2 000人口計算，建議湖北省江陵縣各級財政專項補助應不低于8 000元/室/年，公共衛生經費補償應不少于8元/人，一般診療費收入應不少于5元/人次。當然，具體補償水平，還要考慮當地經濟社會發展、服務人口、省級和縣級財政的承受能力以及補償的可持續性。

參考文獻

[1] 應亞珍, 張瓊. 農村基本藥物制度改革下的若干思考[J]. 中國農村衛生, 2010(3): 56-57.

[2] 苖艷青, 王祿生. 基本藥物制度下村醫收入的補償渠道研究[J]. 中國衛生政策研究, 2011, 4(9): 35-40.

[3] 王群, 王偉, 嚴非, 等. 鄉村一體化制度下村醫薪酬與待遇定性研究[J]. 中國農村衛生事業管理, 2011, 31(1): 7-9.

[4] 楊麗, 崔穎, 韓暉, 等. 鄉村兩級醫療衛生機構國家基本公共衛生服務項目職責分工及經費分配研究[J]. 中國婦幼衛生雜志, 2011, 2(2): 51-54.

[5] 阮云洲, 黃二丹, 李衛平. 衛生機構公共職能與政府衛生投入責任: 以浙江省衛生投入測算與分析為例[J]. 中國衛生經濟, 2009， 28(1): 27-30.

[6] 衛生部統計信息中心. 2008 中國衛生服務調查研究[M]. 北京: 中國協和醫科大學出版社, 2009.