農民參合視角下新型農村合作醫療可持續發展研究
——基于中西部地區7省10縣的農戶調查

李瑞鋒 胡凌娟 高莉敏

北京中醫藥大學管理學院 北京 100029

從2003年開始新型農村合作醫療在中央財政的支持下不斷發展，目前已經覆蓋所有農村地區。實現新型農村合作醫療的可持續發展是制度建設的本質要求，與東部發達地區相比，中西部地區推動實現新型農村合作醫療的可持續發展顯得更為關鍵。新型農村合作醫療可持續發展受到多個主體的影響，包括作為受益主體的農民、作為資金投入主體的各級政府(中央、省、市、縣)、作為操作和執行主體的縣級新型農村合作醫療管理部門、作為醫療服務主體的定點醫療機構等。其中，農民作為需求主體和受益主體，對新型農村合作醫療可持續發展的影響是直接的。本文基于農戶調查對中西部地區新型農村合作醫療可持續發展進行了研究。

1 資料與方法

1.1 數據來源

表1 2009年樣本地區基本情況

本文數據來源于課題組在2010年1—7月對中西部地區的湖南、山西、甘肅、內蒙古、黑龍江、貴州、重慶7個省份10個縣(市)進行的調研，其中，中部地區3個省5個縣，西部地區4個省5個縣。研究所使用的數據主要包括兩方面：一方面是關于農戶的調查數據。農戶調查每個縣的樣本量在100～120戶之間，共調查了1 040戶。調研主要包括農民的基本情況、參合情況、參合意愿、對新型農村合作醫療的認知和評價等內容；另一方面是關于新型農村合作醫療基金的籌集和補償的數據，該數據由當地新型農村合作醫療辦公室提供。資料顯示，樣本地區的農業人口數存在較大差異，農業人口數最少的縣僅有9.45萬人，最多的達到63.79萬人，導致不同地區的新型農村合作醫療統籌能力明顯不同(表1)。

1.2 研究方法

采用入戶調查的方式收集數據，經培訓合格的調查員深入樣本戶按照事先設定并經過預調查修改后的調查表，對樣本農戶成員進行詢問調查，調查對象為戶主，同時也詢問了其他成員的相關信息。所有調查數據都采用SPSS18.0進行錄入和統計分析，并經過核對。

由于農戶參合行為是一個二分選擇變量，本文選擇logistic模型對農民參加新型農村合作醫療的相關因素進行分析。相關研究認為，影響農戶參合行為的因素是多方面的。[1-2]這些文獻為本文提供了理論基礎及假說，在文獻研究的基礎上，根據調查所得的數據，本文分析了中西部地區農民參加新型農村合作醫療的主要影響因素，包括四類：第一類是農民的個人特征變量，包括年齡、性別、職業、文化程度、健康自評；第二類是農戶家庭變量，包括人均純收入、家庭規模；第三類是新型農村合作醫療政策的相關變量，包括農民對新型農村合作醫療政策的了解程度、新型農村合作醫療制度的名義補償比；第四類是地區虛擬變量。具體各變量的名稱及含義如表2。

表2 模型變量描述

具體模型如下：

其中：P表示農民參加新型農村合作醫療的概率；β、γ為待估計參數；Gender：性別；Age：年齡；Edu：文化程度；Career：職業；Family：家庭規模；Income：人均純收入；Health：健康自評；Cognition：對新農合政策的了解程度；Reimburse：名義補償比；D：地區虛擬變量。

2 結果

2.1 中西部地區農民持續參加新型農村合作醫療的現狀

2003年新型農村合作醫療試點以來，各級政府都把提高農民參合率作為重點工作加以推進，每年都出臺文件專門進行部署，開展廣泛的宣傳動員工作，有的地方甚至還提出參合率的目標要求。樣本調查顯示，截至2010年，中西部地區農民的戶參合率為93.2%，其中，中部地區的戶參合率為92.6%，西部地區的戶參合率為93.8%。

2.1.1 中西部地區農民的持續參合水平

2008年新型農村合作醫療已經全面覆蓋農村地區，即使試點啟動最晚的縣，運行時間也已經超過三年，因此，具備獲取農戶持續參合數據的條件。樣本調查顯示，中西部地區所有在2008年以前開始參加新型農村合作醫療的農民中，2008—2010年間的持續參合率為95.7%，已經處于相對較高的水平。從地區角度來講，中部地區的持續參合率(96.8%)高于西部地區(94.7%)。

2.1.2 中西部地區農民的未來參合意愿

農民未來的參合意愿反映了農民對現行政策的了解和對未來政策的預期，是衡量政策能否可持續發展的重要指標之一。樣本調查顯示，中西部地區有79.9%的農民在未來三年會持續參加新型農村合作醫療，有17.1%的農戶無法確定未來三年是否會持續參合，這些農戶表示將根據具體情況而定(表3)。

表3 中西部地區農民未來三年持續參合意愿(%)

2.1.3 中西部地區農民未持續參合原因

進一步調查農民沒有持續參合的原因發現，主要原因是“以前參合，很少能獲得報銷”，占全部未持續參合農民的45.5%；其次是“家人身體好，不需要參加”，占20.5%。地區之間存在一定的差異，西部地區農民認為“以前參合，很少能獲得報銷”的比例明顯高于中部地區(表4)。

表4 中西部地區農民未持續參合的原因(%)

2.2 中西部地區農民對新型農村合作醫療的評價

新型農村合作醫療作為一項直接關系農民切身利益的民生制度，受到各級政府和社會的普遍關注，農民作為受益主體和需求主體，對新型農村合作醫療的了解程度和評價直接關系到農民的參合行為，進而影響新型農村合作醫療的可持續發展。

2.2.1 中西部地區農民對新型農村合作醫療的了解程度

樣本調查顯示，中西部地區農民對新型農村合作醫療相關內容的了解程度相對偏低， “非常了解”和“基本了解”的農民僅僅占全部調查農民的47.9%，其中“非常了解”的農民占比不到10%，同時，有41.8%的農民了解很少，有近10.3%的農民對新型農村合作醫療的具體內容幾乎一點也不了解(表5)。

表5 中西部地區農民對新型農村合作醫療的了解程度(%)

為進一步分析農民對新型農村合作醫療具體內容的了解程度和熟悉程度，同時考慮到現行新型農村合作醫療制度主要是補償住院費用，調查了農民對各級醫療機構關于住院補償比例高低情況的了解程度。樣本調查顯示，有48.0%的農民認為在鄉鎮衛生院、縣級醫院、縣以上大醫院三類醫療機構中，住院補償比例最高的是鄉鎮衛生院，這一認識和現行政策是一致的；但是也有21%的農民對現行政策的認識是偏離的、不準確的，其中，認為住院補償比例最高的醫療機構是縣級醫院的占8.9%，認為是縣以上大醫院的占7.8%，認為三類醫療機構住院補償比例都一樣的占4.3%；另外，還有31.0%的農民對住院補償比例的現行政策不清楚(表6)。實際上，各樣本縣2009年新型農村合作醫療實施方案都規定，鄉鎮衛生院、縣級醫院和縣以上大醫院三類機構的住院補償比例呈梯度依次降低，鄉鎮衛生院的補償比例是最高的。不僅如此，不同機構之間的補償比例差距還比較明顯：(1)大部分縣市，鄉鎮衛生院和縣級醫院之間的補償比例差距為10～15個百分點，差距最大的榮昌縣相差達30個百分點；(2)大部分縣(市)，縣級醫院與縣以上大醫院之間的補償比例差距為15～20個百分點，差距最大的榮昌縣相差達25個百分點。

表6 中西部地區農民對各級醫療機構住院補償政策的了解程度(%)

上述分析可知，對于在哪個機構的住院補償比例高(或低)的問題尚且有許多農戶不了解，那么，對于看病就醫發生費用后的具體補償比例和起付線問題，更是了解甚少。樣本調查顯示，關于起付線問題，甘谷縣和宜章縣分別有46.9%和19.5%的農民不清楚縣級醫院的住院補償起付線金額；宜章縣有15.9%的農民報告的起付線高于當地政策規定的起付線，30.5%的農民報告的起付線低于當地政策規定的起付線。關于補償比例問題，甘谷縣有31.3%的農民不清楚縣級醫院的住院補償比例，另外還有40.6%的農民報告的補償比例低于當地政策規定的補償比例；宜章縣有19.5%的農民不清楚縣級醫院的住院補償比例，另外還有17%的農民報告的補償比例低于當地政策規定。

2.2.2 中西部地區農民對新型農村合作醫療補償制度的評價

關于參合費高低的評價，樣本調查顯示，有30.5%的農民認為目前個人所繳納的參合費相對偏高，其中，僅有4.1%的農民表示參合費偏高且難以承受；有65.5%的農民認為目前的參合費適中或偏低，表明目前我國中西部地區農民對于參合費基本都能承受，參合費標準相對比較合理(表7)。

表7 中西部地區農民對參合費的評價(%)

針對新型農村合作醫療制度以補償住院為主的特點，本文重點研究了農民對于住院補償作用的評價。樣本調查顯示，有19.3%的農民認為住院補償起到了非常大的作用，明顯減輕了疾病負擔，有38.3%的農民認為住院補償起到的作用一般，有9.5%的農民認為住院補償沒有發揮作用，有32.9%的農民不了解住院補償的情況，也沒有享受到住院補償，所以無法做出評價(表8)。

表8 中西部地區農民對住院補償作用的評價(%)

進一步調查中西部地區農民對新型農村合作醫療的總體評價，樣本調查顯示，有77.9%的農民對新型農村合作醫療的總體評價是滿意的，有11.3%的農民沒有做出評價，有10.8%的農民表示不滿意(表9)。

表9 中西部地區農民對新型農村合作醫療的總體評價(%)

2.3 中西部地區農民參加新型農村合作醫療的影響因素分析

模型研究結果表明，年齡、職業、家庭規模、健康狀況、對新農合的了解程度、新農合的名義補償比等變量具有統計學意義，農民是否參加新型農村合作醫療與上述因素有關(表10)。

表10 農民參合率回歸模型結果

年齡變量在1%的水平上通過統計學檢驗，不同年齡的人參加新型農村合作醫療的積極性是不同的，年齡越大的人越愿意參加，參合的概率越大。職業變量在10%的水平上通過統計學檢驗，主要體現為相對于其他從業者，在外打工者參加新型農村合作醫療的積極性較低，參合概率偏低。家庭規模變量在1%的水平上通過了統計學檢驗，家庭規模越大的農民越傾向于參加新型農村合作醫療，參合概率越大。健康自評變量在5%的水平上通過統計學檢驗，健康狀況越好的農民參加新型農村合作醫療的概率越小，健康狀況越差的農民參加新型農村合作醫療的積極性越高，參合概率越大。關于新型農村合作醫療政策的了解程度在1%的水平上通過統計學檢驗，農民對新型農村合作醫療政策的了解程度越深，參加新型農村合作醫療的概率就越大，了解新型農村合作醫療政策的農戶參合率是不了解新型農村合作醫療政策的2.969倍。新型農村合作醫療的名義補償比在5%的水平上通過統計學檢驗，名義補償比越高，農民參合的積極性越高，參合概率越大。

3 討論

3.1 中西部地區農民持續參合率較高，但是部分人員未來參合意愿并不高

樣本調查顯示，農民的三年持續參合率保持較高水平，但是未來參合意愿卻低于實際參合水平，這意味著農民對新型農村合作醫療制度仍然存在猶豫，并沒有表現出堅定的參合意愿，需要進一步提高新型農村合作醫療制度的吸引力，保持其可持續發展。

3.2 中西部農民對新型農村合作醫療制度的了解程度不高，影響了受益水平和政策效果

中西部地區農民對新型農村合作醫療制度的了解程度不高，許多農民對新型農村合作醫療的補償政策、報銷比例等直接關系切身利益的問題了解甚少，這與相關研究的結論一致。[3-4]模型結果顯示，農民對新型農村合作醫療的了解程度越高，參合率也越高，農民只有對新型農村合作醫療的相關政策比較了解才能決定是否參加，這是以自愿為基本原則的新型農村合作醫療制度的主要特點。農民對新型農村合作醫療政策了解程度較低容易導致政策效果難以實現，并影響農民受益水平。樣本調查顯示，不同醫療機構之間的補償比都呈現出具有明顯差別的梯度變化特點，目的是使農民就醫更多的向基層醫療機構傾斜，但是部分縣市的鄉鎮衛生院住院補償人次分布比例卻低于縣級醫院(甘谷縣和武山縣)，部分縣市的縣級醫院住院補償人次分布比例卻低于縣以上大醫院(望城縣、友誼縣、柳林縣和中陽縣)，政策效果并未完全實現，也影響了農民受益水平。

造成農民對政策缺乏了解的原因是多方面的，其中政策宣傳不到位、政策設計過于復雜是重要原因，有些縣的新型農村合作醫療實施方案對于同級醫療機構還根據規模大小設定不同的補償標準，對同一醫療機構還根據費用的不同實行有差別的補償比例，這些復雜的設計明顯不符合農民的認知特點和認知習慣。

3.3 中西部地區新型農村合作醫療住院補償水平相對偏低

模型分析表明，住院補償比越高，農民參合概率越大，但是目前中西部地區農民認為新型農村合作醫療住院補償比仍然偏低，作用有限，僅有不到20%的農民認為住院報銷起到了非常大的作用。進一步分析發現，大部分樣本縣市的住院補償水平仍然偏低，2009年縣級醫療機構名義住院補償比最低的縣為45%，最高的縣為80%，大部分縣市都在60%以下。而2009年實際住院補償比最低的縣不足30%，大部分縣市都在40%～50%之間，最高的縣為54.9%，不足60%。新型農村合作醫療是一項社會醫療保險計劃，按照保險學的觀點，醫療保險的補償水平只有達到50 %以上才會產生風險共濟的作用[5]。目前城鎮居民基本醫療保險的補償水平大多維持在50%～60%的水平，高于目前中西部地區新型農村合作醫療的補償水平。世界衛生組織建議實際住院補償比應該達到70%*世界衛生組織對籌資公平性曾提出了一些倡導，提出為了保證衛生籌資的公平性，應把使用者付費水平控制在30%以下，以此為據，參合農民的補償比應至少達到70%。，明顯高于新型農村合作醫療現行的補償水平。因此，相對來講，中西部地區新型農村合作醫療的住院補償水平仍然相對偏低。

本研究選擇縣級醫院住院補償比作為指標進行分析的主要原因是考慮到目前的新型農村合作醫療主要是以住院補償為主，而住院補償一般又分為鄉鎮衛生院、縣級醫院和縣以上醫院三個類別，其中，縣級醫院的住院人次比例和住院費用比例都相對較高，所以選擇縣級醫院的住院補償變量為代表性研究變量。理論上，反映縣級醫院補償的變量包括起付線、補償比、封頂線等，這些變量都會影響農民的受益，進而影響參合行為，但是一般來說住院封頂線不是針對縣級醫院的補償封頂，而是針對每個參合農民在所有醫療機構的住院補償封頂，而且大部分樣本縣都具有相同的住院補償封頂線(2009年為30 000元)，所以未將該變量引入模型。樣本調查顯示，2009年樣本縣的起付線只有三個類別：100元、200元、300元，而且起付線和補償比之間具有明顯的負相關性，補償比例較高的縣，起付線相對較低，補償比例較低的縣，起付線相對較高，所以未將補償比例和起付線同時引入模型，否則會產生多重共線性。也未將鄉鎮衛生院和縣以上醫院的相關補償變量同時納入模型，還考慮到不同縣市的這兩類機構和縣級醫院之間在各補償變量取值上具有正相關性。例如，縣級醫院補償比較高的縣，其鄉鎮衛生院和縣以上醫院的補償比也相對較高，起付線也表現出同樣的特征，如果同時將這些變量引入模型，會產生多重共線性。最終，只選擇縣級醫院的補償比作為代表性變量納入模型中。

4 政策建議

4.1 進一步提高新型農村合作醫療住院補償比，增強制度吸引力

提高新型農村合作醫療住院補償比，有利于進一步增強制度吸引力，提高參合率和參合意愿。從現階段來講，實際住院補償比至少應該提高到60%以上，這一補償水平的實現需要其他配套政策的支持，包括控制醫療費用、大力推進基層醫療機構實施基本藥物制度、規范醫療機構行為避免門診轉住院現象的發生等。同時，補償比的提高受到籌資水平的約束，目前，中西部地區的籌資水平基本相同，都是按照國家相關政策確定籌資標準，2009年的籌資標準基本都是100元，自試點以來，國家已經四次提高新型農村合作醫療籌資標準，未來還將繼續提高，因此，補償水平的提高具有可行性。

4.2 住院補償比的提高要兼顧起付線和封頂線的同步調整，同時要保持不同機構之間在報銷比等補償變量上的數量平衡關系

在提高補償比的同時，要兼顧起付線和封頂線的同步調整，同時，要保持不同機構之間關于補償比等補償變量的數量平衡關系。例如，住院補償比在不同機構之間要形成明顯的梯度分布關系，由鄉鎮衛生院到縣以上醫院，補償比要逐步遞減。根據對樣本縣的研究，鄉鎮衛生院和縣級醫院之間、縣級醫院和縣以上醫院之間的住院補償比的差距至少要在15個百分點以上，否則難以實現新型農村合作醫療關于將農民看病就醫向基層醫療機構傾斜的政策意圖。因此，確定了縣級醫院的住院補償比也就自然確定了其他兩類機構的補償比，根據現有的籌資水平，縣級醫院的名義住院補償比至少應該達到70%以上，起付線不超過300元。經過近10年的試點，各縣已經積累了大量的數據，結合基線調查，可以進行科學的補償經費測算，確定合理的補償方案，可以根據實際情況在現有方案基礎上進行適當調整。

4.3 加強政策宣傳和簡化政策設計是未來需要進一步完善的工作

不斷加強新型農村合作醫療相關政策的宣傳是提高和鞏固參合率非常關鍵的措施，未來需要進一步加強對政策的宣傳，針對目前新型農村合作醫療實行的廣泛性，以及基層政府長期開展的大量宣傳，新型農村合作醫療對于農民來說已經不是新鮮事物，基本內容都已了解，現階段，需要加強的是該項政策具體內容的宣傳，讓農民真正了解政策的核心內容。同時也要考慮農民的認知習慣和認識水平，要進一步簡化政策設計，真正發揮政策的效果，避免復雜的政策設計對政策宣傳和實施效果的影響。

參考文獻

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