呼吸機相關性肺炎的危險因素及對策

余英章

(平陽縣人民醫院,浙江 平陽 325400)

呼吸機相關肺炎(Ventilator associ-ated pneumonia,VAP)是機械通氣的危重患者最常見而且嚴重的并發癥。VAP為通氣時間48h以上或停止機械通氣或去除人工氣道48h之內出現的肺炎。VAP的發生與多種因素有關,病原菌多為毒性大的耐藥菌,其一旦發生往往造成嚴重的后果,嚴重影響患者的預后。本研究的目的在于探討引起VAP的相關性危險因素,從而在臨床上盡量減少和避免VAP的發生,提高危重患者的治療效果,搶救危重患者的生命。現報告如下。

一、資料和方法

1.一般資料。選擇2010年1月-2011年4月在我院急診科行急診氣管插管機械通氣患者180例,其中男105例,女75例,年齡30-82歲,平均(50±17.9)歲。其中經口氣管插管93例,經氣管切開插管87例,其中93例經口氣管插管的患者中45例需要再次或多次插管。全組患者48例合并慢性阻塞性肺疾病,28例腦卒中,多發性外傷45例,急性心肌梗死36例,23例合并感染性休克。VAP診斷參照中華醫學會呼吸病學分會制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》中的VAP診斷標準[1]。

2.方法。對發生VAP和未發生VAP的患者的年齡、插管的誘因、是否再插管、機械通氣時間、抗菌藥物的應用等危險因素進行統計學處理。

3.統計學處理。采用SPSS 17.0統計軟件進行處理,計數資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

二、結 果

患者年齡、機械通氣時間、再插管、心肺腦復蘇、插管前是否使用抗菌藥物、胃內容物的吸入等這些因素在單變量分析中與VAP的發生有明顯關系(P<0.05),之前使用抗生素能明顯預防VAP的發生。(P<0.05),(見附表)。

三、討 論

氣管插管呼吸機輔助呼吸作為有創性機械通氣越來越多的應用于臨床,其作為一項重要治療措施常能有效的搶救危重病人的生命。但是隨著氣管插管呼吸機輔助呼吸在臨床上的廣泛使用,其帶來的各種并發癥也越來越受到人們的重視,VAP便是其常見而又嚴重的并發癥,VAP是危重患者接受機械通氣48h后并發的肺部感染,提示為新的感染的病例,影響患者的預后,導致患者住院時間的延長和住院費用的增加,嚴重威脅著危重患者的生命,也是機械通氣的危重患者最常見的死亡原因。機械通氣導致的VAP實質上是醫院獲得性肺炎,其與社區獲得性肺炎是不同的,其治療相當困難,死亡率也高。有文獻報道,VAP的發病率為15%,死亡率達38%,積極主動采取有效措施控制呼吸機相關性肺炎,可有效降低危重患者的死亡率。氣管插管機械通氣破壞了呼吸道的正常粘膜屏障,同時刺激呼吸道,導致導管周圍產生大量分泌物,造成細菌繁殖吸入到下呼吸道時發生VAP[2]。

附表 急診緊急插管VAP危險因素單因素分析

VAP的發生與多種因素有關。對CRP后VAP的報道比較少,未能引起臨床臨床醫師的足夠重視,是導致VAP發生的一個重要因素。心跳驟停和CPR后VAP的發生率相當高。高齡是誘發VAP的另一個重要原因,特別是大于60歲以上的老年患者,這是因為老年患者全身各個氣管均老化,胸腺萎縮,T、B淋巴細胞功能受損,造成免疫功能下降,導致全身抵抗力下降[。另外老年患者往往合并多種基礎疾病如慢性阻塞性肺疾病,糖尿病,高血壓心臟病等,均容易導致其并發各種感染性疾病。同時老年患者支氣管及肺泡組織彈力降低,纖毛運動功能減退,不能有效清除呼吸道分泌物,導致分泌物淤積細菌滋生從而引起感染,而機械通氣時的侵入性損傷進一步提高其易感性。VAP的發生與插管通氣時間延長成正比關系,通氣時間每增加1天,其患病率就增加1%-3%,同時氣管插管導致了其表面細菌生物膜的形成,使得其耐藥性加強。我們的研究結果中患者年齡、機械通氣時間、再插管、心肺腦復蘇、插管前是否使用抗菌藥物、胃內容物的吸入等這些因素在單變量分析中與VAP的發生有明顯關系,同時通過我們的研究可以發現VAP的發生還與下面的因素有關:機械通氣時的長期臥床,容易導致誤吸等;長時間的機械通氣也會導致VAP發生率的提高;長期不合理的應用光譜抗生素,導致耐藥菌株增多,體內菌群失調,導致真菌感染,而真菌的感染更是難以控制的二重感染,加劇了VAP的治療難度。

防止VAP發生的對策:在臨床上防護VAP的關鍵在于以預防為主,盡力做到密切觀察機械通氣患者的感染前期征兆,將VAP控制在初始狀態,同時嚴格掌握機械通氣的適應癥,盡量縮短同期時間,嚴格無菌操作,多次分泌物細菌培養并根據藥敏結果使用有效抗生素并及時調整,減少抗生素的濫用。但是也不可盲目根據藥敏結果隨意更換抗生素,應注意觀察臨床療效與藥敏結果是否一致,重視合理使用抗生素,加強患者的營養支持,盡量避免反復插管。同時為了減少及避免VAP的發生我們也要重視護理在VAP過程中的重要作用,護士做護理工作時應該注意嚴格無菌操作,減少交叉感染的發生;需定期對呼吸機通氣管道系統進行消毒處理,盡量使用一次性的通氣管道;保持患者取半臥位,減少體位性反流;反復插管易將口腔中殘留的細菌帶入氣道中,增加了VAP的發生率,因此,有效的口腔清潔是預防VAP的主要途徑,氣管切開時嚴格保持創面的清潔;機械通氣患者應每小時翻身拍背1次,加強霧化吸入,同時應鼓勵患者自主咳嗽,促進痰液及分泌物的排出。我們在平時的醫護工作中應注意采取聯合多種措施綜合治療,提高對VAP發生的警覺性,預防和減少VAP的發生,從而搶救更多危重患者的生命。

[1]黃 娥,雷鴻斌,范 文,等.老年患者呼吸機相關性肺炎的臨床與病原菌研究[J].中華醫院感染學雜志,2009,19(18):2490-2492.

[2]于洪濤,賈金廣,王 敏,等.呼吸重癥監護病房呼吸機相關性肺炎的危險因素分析[J].中國呼吸與危重監護雜志,2011,10(1):69-71.