右美托咪定與丙泊酚在小兒麻醉中維持喉罩通氣的效果分析

鄧潔 鄭穎

小兒短小手術的時間雖然較短，但是小兒麻醉要求甚高:起效快、過程平穩安全、并發癥少。對于小兒氣道管理，喉罩是一種不錯的選擇，且研究甚多［1］。對于維持良好的喉罩通氣方面，本研究選擇了具有鎮靜和鎮痛作用的鹽酸右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)行麻醉誘導與維持，取得了很好的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6～12月我院120例擇期短小手術(腹股溝疝、鞘膜積液、包皮環切、多指畸形)的的患兒。納入標準:年齡1～10歲，體重10～32 kg，ASAI～Ⅱ級，手術時間小于1 h。排除標準:有神經系統疾病和麻醉藥物過敏史，嚴重的心血管系統疾病，代謝性疾病，4周內有上呼吸道感染史。所有患兒監護人均知情同意并經過醫院倫理委員會審核同意。

1.2 麻醉 將120例患兒隨機分為二組，均術前常規禁食水。在病房常規建立靜脈通路，入室后常規補液。腦電雙頻譜監測儀(Model A-2000，Apect Medical Systerm)監測BIS值，邁瑞無創血流動力學監測儀常規監測ECG、MAP、SpO2和HR。D組:術前10 min靜脈泵注右美托咪定1 μg∕kg+瑞芬太尼1.5 μg∕ kg誘導，BIS＜60置入 Proseal喉罩，再以0.5 μg/(kg·h)右美托咪定 +0.25 μg/(kg·min)瑞芬太尼麻醉維持;P組術前10 min靜脈注射丙泊酚2 mg/kg和瑞芬太尼1.5 μg∕kg，BIS＜60置入 Proseal喉罩，再以丙泊酚2～8 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.25 μg/(kg·min)麻醉維持，兩組均術畢停藥。麻醉誘導和術中，通過胸廓抬動情況判斷患者呼吸情況。如出現SpO2＜92%，手動通氣。術中維持BIS40～50，根據BIS及生命體征監測，調整維持劑量。術畢送入PACU，BIS＞65時，拔出喉罩，面罩純氧吸入，BIS＞80時，患兒清醒合作，無煩躁，送出PACU。

1.3 記錄 記錄入室(T)、誘導后(T)、置入喉罩(T)、術畢(T)、拔出喉罩(T)及拔出喉罩后15 min(T)六個時點的HR和SpO2的變化情況;記錄患者清醒時間(術畢到BIS為70的時間)及留觀時間(術畢到送出PACU的時間);記錄術中手動通氣的發生率、拔出喉罩后不良反應的發生率。不良反應:氣道梗阻、屏氣、喉痙攣、煩躁情況發生。氣道梗阻:有呼吸動作，吸氣時出現三凹征，聽診吸氣相呼吸音明顯變粗，托下頜或吸引口腔分泌物后緩解;屏氣:喉罩拔除后立即出現，無呼吸動作，面罩通氣阻力大，提下頜刺激后恢復自主呼吸;喉痙攣:除氣道梗阻相關臨床癥狀及體征外，吸氣時可聞喉鳴，聽診吸氣相尖銳哮鳴音，依不同緩解方法(吸氧、面罩加壓吸氧、氣管插管)分為輕、中、重度。煩躁:哭喊、手腳亂動、語無倫次。

2 結果

2.1 一般情況 兩組間性別、年齡、體重、入室的生命體征、手術種類差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 生命體征變化情況 T5時，D組HR低于P組(P＜0.05);T1～T5時，D組 SpO2高于 P組(P＜0.05);T1～T4時，兩組的HR和SpO2均低于T0時(P＜0.05)。見表1。±s)

表1 兩組HR、SpO2比較(

2.3 兩組患者手術時間無統計學意義(P＞0.05)，但D組清醒時間(17.3±2.4 min)、留觀時間(23.6±3.8 min)顯著短于 P組(25.5±3.6、51.2±4.2)(P＜0.05)，見表1。

2.4 術中各種情況的發生率:D組術中手動通氣的發生率、拔出喉罩后不良反應的發生率低于P組(P＜0.05)。見表2。

表2 術中各種情況的發生率(%)

3 討論

自1983年Brain發明喉罩以來，已有近30年的時間［2］。由于喉罩的置入方法較易掌握，不需要喉鏡等特殊輔助設備，并且就兒童氣道保護方面來說，對于時間短、無需肌松、保留自主呼吸的小兒淺表手術，喉罩是逐漸廣泛應用的一種新的通氣方法。

近年來，在小兒短小手術麻醉中，研究適合維持喉罩通氣的藥物甚多，應用最為廣泛的是丙泊酚復合瑞芬太尼。丙泊酚是作用于中樞GABA產生一定的鎮靜作用，具有起效快、作用時間短、持續泵注無蓄積、蘇醒迅速等特點，是一種短效鎮靜藥［3］。但是，丙泊酚的鎮痛效果差，靜脈刺激大，量小起不到鎮靜效果，推注過快或者用量比較大時易引起呼吸抑制和循環抑制等不良反應［4］。尤其是與阿片類鎮痛藥合用時呼吸抑制更明顯。在本研究中，SpO2顯示患者麻醉后會有不同程度的呼吸抑制。與丙泊酚相比，右美托咪定占據優勢，它是一種高效和高選擇性的α腎上腺素能受體激動劑，其受體選擇性(α﹕α)為1620﹕1［5］，其作用于中樞與外周的α腎上腺素能受體，減少去甲腎上腺素的釋放。在中樞中主要作用于藍斑核起到鎮靜與抗焦慮作用，與自然睡眠相似，覺醒系統保持著活性，能夠及時被喚醒。作用于脊髓起到鎮痛作用。產生的鎮靜作用是在正常睡眠途徑上起效的，臨床上對呼吸系統影響很小，幾乎沒有呼吸抑制的現象。且對阿片類鎮痛藥物的呼吸抑制作用無協同作用。在本試驗中D組沒有1例發生呼吸抑制的，并且拔除喉罩后氣道梗阻、屏氣不良反應也沒有發生，這與上述觀點一致。

右美托咪定主要作用于藍斑核，該部位的作用是調解覺醒與睡眠的，同時又是下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起源，是傷害性神經傳導通路的必經之地，所以它還起到了抗傷害作用，與阿片類藥物合用時，會增強阿片類藥物的作用，D組中術畢HR顯示有上升趨勢。另外，國外研究表明:0.3～1.0 μg∕kg右美托咪定能有效的抑制小兒蘇醒期躁動，本研究也證實這一觀點。

綜上所述，在小兒短小手術靜脈麻醉中，右美托咪定和丙泊酚分別復合瑞芬太尼，維持喉罩通氣時，右美托咪定的麻醉誘導與維持的效果優于丙泊酚，并且能提高術后的蘇醒質量。

［1］Jamil SN，Alam M，Usmani H，et al.A study of the use of laryngeal mask airway(LMA)in children and its comparison with endotrae-heal intubation.Indian J Anaesth，2009，53(2):174-178.

［2］Sinha A，Sood J，Safe removal of LMA in children-at what BIS?.Ped Anesth，2006，16(11):1144-1147.

［3］李艷，王保國.丙泊酚復合麻醉時神經外科手術患者瑞芬太尼的量效關系.臨床麻醉學雜志，2009，25(3):220.

［4］Glass PS，Gan JJ，Howell S.A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil.Anesth Analg，1999，89(supp14):S7-S14.

［5］Khan ZP，Ferguson CN，Jones RM.Alpha-2 and imidazoline receptor agonists.Anaesthesia，1999，54(2):146-165.