旋轉松動法用于圍絕經期及絕經后取器困難40例觀察

王旭葵 麻明號

放置宮內絕育器(IUD)是目前婦女采用的最主要節育措施，具有簡便、經濟、可逆、長效等特點。目前，中國約有8000萬以上的育齡婦女使用［1］，但放置宮內節育器也存在一定的并發癥。如環移位、嵌頓、異位等。特別是圍絕經期及絕經后子宮萎縮、宮頸堅韌及環老化等，以致取環困難，甚至斷環殘留或取環失敗等。給患者帶來了一定的痛苦和精神負擔。我院于2006年7月至2008年6月對圍絕經期及絕經后取器困難的40例患者采用旋轉松動法施術，一次性取器成功率達100%，效果滿意，無并發癥發生。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取2006年7月至2008年6月在我院就診的圍絕經期及絕經后以各種原因擬取宮內節育器，術中發現取器困難婦女40例作為試驗組(A組)，采用旋轉松動法為試驗組施術;回顧性隨機抽取2004年1月至2006年6月同類患者40例為對照組，對照組采用傳統的剪斷抽絲法施術。

1.2 一般情況 試驗組(A組)平均年齡為51歲;對照組(B組)平均年齡為50歲;A組平均上環年限為17年，B組平均上環年限為19年;A組絕經年限平均值為2.5年，B組絕經年限平均值為3年;兩組進行t檢驗，結果顯示在年齡、上環年限和絕經年限上兩組患者均無顯著差異(P＞0.05)。因此兩組采取不同方法取環成功率具有可比性。此外所有受術者經詢問病史及全面檢查，無取環禁忌證。

1.3 相關指征與方法 圍絕經期是指女性在年齡40歲左右開始出現內分泌、生物學變化及臨床表現至停經后12個月內。主要表現是月經不規則和停經［2］。本文圍絕經期患者取器的指征是合并異常子宮出血。

所有受術者術前常規B超檢查，了解環類型、位置及與子宮關系。然后常規消毒、鋪巾。婦檢了解子宮情況。用探條探查宮頸，如有宮頸粘連者，用銳器分離粘連組織，適當擴張宮頸后，繼續用探條探查宮腔及環位置。如環嵌頓先用刮匙刮節育環表面的沉積組織，使環部分暴露于宮腔。A組采用旋轉松動法，即用取環勾鉤住暴露于宮腔的環端。按順時針方向輕輕旋轉1～2周，使環充分松動，脫離子宮肌層，然后完整取出。B組采用傳統剪斷抽絲法，則用取環勾鉤住暴露于宮腔的環端。然后輕輕往外牽拉。如環粘連較緊，將環部分拉出宮頸外口，采用剪斷抽絲法取出。如果是T型環或母體樂下移，伴縱臂部分嵌入宮頸管時，用普通取環勾很難鉤住和牽拉，可用長彎鉗夾住縱臂銷向內推旋轉后可順利取出。

2 結果

2.1 一次性取環成功率 A組旋轉松動法一次性取環成功率達100%，B組傳統剪斷抽絲法一次性取環成功率達75%，10例(25%)患者因宮內節育環部分嵌頓合并宮頸堅韌、宮口緊無法將宮內節育環拉出宮頸外口，以致第一次取環失敗，第二次用2%利多卡因5 ml加阿托品0.5 mg于宮頸3點和9點鐘處注射。行宮頸旁神經阻滯麻醉后，用宮頸擴張器逐號擴張宮頸，在B超指導下，用刮匙搔刮節育環表面的內膜組織，然后用取環勾鉤住暴露于宮腔的環端，牽拉到宮頸外口，采用剪斷抽絲法完成手術。

2.2 取環困難原因 通常圍絕經期和絕經后婦女取環困難的原因包括宮頸粘連、環嵌頓、環尾絲入宮腔、環粘連等，利用χ2檢驗分析A、B兩組患者取環困難原因，結果顯示兩組患者取環困難無顯著差異(P＞0.05)。其中由于環嵌頓導致取環困難的最多(A組65%，B組67.5%);其次是宮頸粘連，環尾絲入宮腔、環粘連相對較少。

2.3 取出宮內節育器類型 兩組患者宮內節育器的類型有金屬單環、宮型環、T型環、愛母環和母體樂。其中使用金屬單環患者最多(A組為62.5%，B組為65%)，其次為宮型環、T型環、愛母環和母體樂。將兩組患者使用的宮內節育環類型進行χ2分析，結果顯示兩組患者使用節育環的類型不存在顯示差異(P＞0.05)。

2.4 一次性取環成功率比較 A組采取旋轉松動法，40例患者全部一次性取環成功，成功率達100%;B組采取傳統的剪斷抽絲法，40例患者有30例一次性取環成功，成功率為75%，而其余10例需要第二次借助麻醉及B超指導下方完成手術。對兩組患者一次性取環成功率進行χ2分析，結果顯示，兩組患者存在顯著差異(P＜0.01)。見表4。

表1 兩組患者年齡、上環年限、絕經年限差異分析

表2 取出宮內節育環情況(取環困難原因分析)

表3 取出宮內節育器類型

表4 一次性取環成功率比較

3 討論

宮內節育器(IUD)是安全、有效的長期避孕措施，但尚存在一定的副作用，如出血、環異位等。尤其圍絕經期及絕經后，即出現生殖及內分泌功能的減退。后者主要表現為雌、孕激素水平下降，從而導致生殖器官萎縮，表現為子宮體積縮小，宮腔及宮頸管狹窄。因而可能促發宮內節育器嵌頓。宮頸組織硬韌、容受性下降、甚至粘連［3］。Mikinlag前瞻性研究指出，從近絕經期起至絕經后一年，血 E2急劇下降至110Pmol/L，此后緩慢下降至絕經后4年，達80 Pmol/L以下，說明子宮的萎縮在絕經之前已經開始，先呈較快的速度，之后緩慢下降，并趨于穩定［2］。由于子宮萎縮，宮頸阻力增加，加上延期取環。如本文A組絕經2～10年以上有15例，B組有14例，環老化情況嚴重，導致取器困難，甚至斷環殘留或取環失敗。因此子宮萎縮，特別是子宮頸萎縮合并宮內節育器嵌頓、宮頸粘連等是該階段患者取環困難的主要原因。多數節育器部分嵌頓系在取器困難時發現的［4］。本文A、B兩組因宮內節育環嵌頓所致的取器困難分別為65%和67.5%。兩組比較無顯著性差異(P＞0.05)。A組采服旋轉松動法在充分擴宮的情況下，通過旋轉使環松動，與子宮肌層脫離，同時使環體扭轉變長、變小、環薄弱點因扭成一團而變穩，便于取出，不易斷環殘留，一次性取環成功率達100%，無并發癥發生，患者無痛苦。B組采用傳統剪斷抽絲法，由于事先無旋轉松動，而直接強行牽拉，使環體變形而不變小，仍以較大的形狀通過宮頸口，致使宮頸阻力大，牽拉困難，如果宮頸較松動時可勉強牽拉到宮頸口外，采用剪斷抽絲法一次性完成手術。如宮頸較緊、堅韌無法牽拉出宮頸外口，以致部分取環失敗。需第二次借助利多卡因加阿托品宮頸旁神經阻滯麻醉，并充分擴張宮頸，在B超指導下完成手術。同時在牽拉過程中如果強行牽拉或用力不均，易導致環薄弱點斷環殘留或損傷子宮肌層，發生并發癥，增加患者痛苦。B組一次性取器成功率75%，而25%需要第二次借助麻醉及B超指導下方完成手術。表2、表3表明A、B兩組在導致取環困難的因素比較差異無統計學意義，而在同等的條件下，A、B兩組一次性取器成功率存在顯著差異(P＜0.01)。因此我們認為旋轉松動法用于圍絕經期及絕經后取器困難患者，效果滿意，明顯優于傳統的剪斷抽絲法，并且簡便、安全、有效，無需特殊設備，并發癥少，患者無痛苦，樂于接受。

［1］ 羅曉青，傅鳳鳴.放置宮內節育器的遠期安全性.實用婦產科雜志，2003，19(6):330.

［2］ 曹澤毅.中華婦產科學.第1版.北京:人民衛生出版社，1999:1165-2382.

［3］ 張紅霞，馮力民，王稚暉，等.圍絕經期及絕經后IUD取出困難的原因分析，實用婦產科雜志，2003，19(3):182.

［4］ 南秀牌，吳明輝.宮內節育器移位、異位的診治與預防.實用婦產科學雜志，2003，19(6):329.