靜點頭孢曲松鈉引起一過性膽囊炎、膽結石1例臨床報道及文獻分析

侯芳

1 病例資料

患兒男，4歲。主因:“間斷腹痛近13 d”于2010.10.5入院。入院前13 d，患兒無誘因出現腹痛，表現臍周痛，陣發性發作，可以忍受，不伴有嘔吐、腹瀉、發熱，診所考慮腸系膜淋巴結炎，給于靜脈點滴頭孢曲松鈉2.0/次，炎琥寧0.2/次，連用三天，病情未見好轉，腹痛加重，疼痛難忍，發作時滿頭大汗，作腹部B超提示闌尾頭部略增粗，腹腔少量積液液，腸系膜淋巴結1.4×0.9 cm，遂繼續治療腸系膜淋巴結炎，并改為靜點頭孢派同舒巴坦、炎琥寧4 d，病情仍未見好轉，進食量明顯減少，大便少，成形、條狀不伴有排便困難。入院前一周，復查腹部彩超診斷:慢性膽囊炎，膽結石(多發)，腸系膜淋巴結腫大同前。考慮膽囊炎，膽結石。遂繼前治療并口服消炎利膽片對癥，腹痛略減輕，但時有發作，入院前3 d，復查血常規白細胞達17.0×109/L，中性占70%。為進一步治療轉我院。入院查體:體溫36.8℃，心率110次/min，呼吸28次/min，精神弱，神志清，未見皮膚出血點，卡疤陽性，淺表淋巴結不大，咽部充血不著，雙肺未聞及干濕性啰音，心音有力，律齊，腹平坦，未見腸型及胃蠕動波，觸軟，未及包塊，臍周及劍突下有壓痛，莫非氏征陰性，麥氏點無肌緊張，反跳痛，腸鳴音正常。血常規白細胞13.50×109/L，中性70.10%，血小板273×109/L，腹部彩超:腸系膜淋巴結腫大1.3 cm×1.0 cm，乙肝五項:陰性，便常規、潛血均未見異常，尿常規未見異常，肝腎功能及心肌酶均正常，血C反應蛋白增高29 mg/L，免疫球蛋白IgG24.86 g/L，尿淀粉酶 221.08 U/L，血淀粉酶44 U/L，EBV，CMV抗體陰性，肺炎支原體抗體IGM弱陽性。微量元素鈣1.04 μmol/L，低于正常，鋅鎂鐵銅正常。臨床診斷:腸系膜淋巴結炎，一過性膽囊炎、膽結石(抗生素相關)，支原體感染。住院期間聯合靜點甲硝唑，阿莫西林舒巴坦抗炎，甲氫米瓜保護胃腸道黏膜。口服阿齊霉素。治療24 h，腹痛改善，72 h腹痛消失，鞏固治療4 d，臨床癥狀消失，復查血常規，血C反應蛋白均正常，臨床治愈出院。

2 討論

頭孢曲松是兒科常用的抗生素，常見的不良反應是皮疹、發熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、腹痛等。近幾年，關于頭孢曲松引起成人膽囊結石的報道逐漸增多，但是兒科的報告不多。考慮與一過性改變，未造成嚴重影響，未引起重視有關。本例患者病程中未出現典型膽結石，膽囊炎臨床表現及定位體征，由于有明確的應用頭孢曲松病史(劑量在治療范圍之內)療程3 d，膽囊B超發現多發結石，加之有腸系膜淋巴結炎，導致腹痛加重而發現。該患者1周后自行消退，與文獻報道一致。但何時出現結石以及何時消退，尚缺乏足夠的病例資料。據文獻報道，頭孢曲松在體內以陰離子狀態存在，與陽離子鈣有較高的親和力，從而形成不溶于性頭孢曲松鈉鈣鹽沉淀，并很快在膽管或膽囊及腎集合管系統形成結石或泥沙［1］。本例患兒微量元素鈣低，增加腹痛的敏感性，導致腹痛遷延，癥狀突出。是否與鈣消耗有關，尚需要進一步研究。本例報道另附B超圖，希望提供臨床資料，避免過度治療或誤診為外科疾病給予手術治療，增加患者的痛苦和不必要的經濟負擔。

綜合分析近幾年文獻，1988年，Schaad等首次報告注射頭孢曲松鈉誘發可逆性膽結石，2004年，Bor等的前瞻性研究顯示，給于1個月至17歲的38例患兒頭孢曲松鈉治療10 d后，超聲檢查顯示，11例(28.9%)發生膽石病，3例(3.9%)發生膽囊泥沙。同年，Acun的研究發現35例患兒，靜點頭孢曲松鈉100 mg/(kg·d)，滴速為20～30滴/min，療程5～14 d。在第4～9 d，超聲檢查顯示5例膽囊，3例膽囊結石，1例膽囊泥沙，還有1例并發膽囊結石與膀胱泥沙。2006年Biner等研究了156例患兒，觀察用藥不同天數，劑量為50 mg/kg、75 mg/kg和100 mg/kg頭孢曲松鈉治療。超聲檢查發現16例(10%)有膽結石，11例(7%)有膽囊泥沙，同年，Kim等報告了因使用頭孢曲松鈉而引發膽結石、同時誘發急性壞死性膽囊炎的少見病例。莊婉莉等［3］的研究發現應用頭孢曲松鈉后2例原發病為肺炎者，膽結石發生率為10.5%，20例原發病為膽囊炎者，發生率達71.4%。膽石均發生于應用后1～7 d。顧偉金等總結13例應用頭孢曲松鈉后膽囊B超異常的患兒，結果膽囊沉積物3例，膽囊泥沙樣結石4例，膽囊內軟結石6例。總結這些資料表明，應用頭孢曲松后出現膽囊超聲異常的時間一般在2～10 d，多數在停藥后1～2周自行消失，以膽囊內沉積物消失最快。而形成結石及膽囊炎與應用劑量，療程沒有直接關系，但與原發病有關。筆者認為膽囊炎和低鈣血癥者避免應用頭孢曲松。

總之，加強臨床醫師和B超醫師的認識，避免醫療糾紛，防止過度治療有重要意義。

附圖:

住院時膽囊B超

治療后

［1］王姝筠.頭孢曲松鈉相關性膽囊假性結石病的臨床觀察.臨床醫藥實踐，2010，(1):67-68.

［2］Schaad UB，Wedgwood-Krucko J，Tschaeppeler H.Reversible Ceftriaxone-associated biliary pseudolithiasis in children.Lancet，1988，17:1411-1413.

［3］莊婉莉，林廣裕，陳派鎮，等.兒童頭孢曲松鈉相關性假性膽囊結石的初步臨床觀察.國際醫藥衛生導報，2007(11):71-74.

［4］顧偉金，陸益，俞麗潔，等.頭孢曲松鈉相關假性膽囊結石的聲像圖表現及轉歸.濮曉霞中國臨床醫學影像雜志。2010(12):889-891.