心源性腦栓塞的靜脈溶栓聯合抗凝治療

曾祥俊 李廣生 江宗華 曾國勇

心源性腦栓塞(cardiogenic cerebral embolism，CCE)占栓塞性腦梗死的80%以上［1］，是心源性栓子引起腦的栓塞性缺血，其發病率隨年齡增高而增多，致殘率高，致死率亦高［2］，臨床治療難度大。本研究中，筆者以尿激酶溶栓及24 h后抗凝治療了CCE患者，結果取得滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年8月至2012年月2月在本院就診的CCE患者63例(男34例/女29例)，年齡45～68歲，均在家屬知情同意情況下，按就診順序依次分成觀察組和對照組兩組。所有患者診斷符合第四屆全國腦血管病學術會議會議制定的CCE診斷標準，均有長期心房顫動或陣發性心房顫動病史。排除伴有嚴重腦梗死、心肌梗死史及嚴重肝腎功能障礙患者。觀察組33例(男18例/女15例)，年齡(55.4±14.7)歲，栓塞位置:前循環栓塞23例、后循環栓塞10例。對照組30例(男16例/女14例)，年齡(54.3±13.6)歲，栓塞位置:前循環栓塞22例、后循環栓塞8例。兩組CCE患者性別比、年齡、栓塞位置等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 ①對照組:僅給予脫水降顱壓、保護腦組織和改善腦循環等方式治療CCE患者。②觀察組:給予尿激酶(武漢人福藥業有限責任公司，國藥準字H42021793)，100～150萬U溶于生理鹽水100 ml中靜脈滴注，30 min內滴完，同時給予脫水降顱壓、保護腦組織及改善腦循環等治療。24 h后給予低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20060191)皮下注射抗凝治療;1周左右停用低分子肝素鈣，過渡為口服華法林鈉片(上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31022141)抗凝。

1.3 療效判定 采用美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)標準于溶栓前及溶栓后24 h、14 d、30 d和90 d評定CCE患者的神經功能。采用Barthel(BI)指數評定CCE患者治療后90 d的日常生活活動能力和病死率。

1.4 安全性評價 溶栓期間及24 h內，根據CCE患者的一般癥狀和溶栓24 h常規頭顱CT檢查，以檢測顱內出血和其他系統出血的發生率。

1.5 統計學方法 本研究數據采用SPSS 13.0統計學軟件處理。組間比較，采用χ2檢驗或t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效評價 兩組溶栓治療24 h臨床療效評定結果比較見表1。觀察組總有效率81.82%高于對照組總有效率50.00%，差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.2 兩組患者NIHSS、BI的比較 結果顯示，溶栓治療后1 d、14 d、30 d、90 d，觀察組的 NIHSS 評分均顯著低于對照組。治療后90 d，觀察組BI評分顯著高于對照組，見表2。

2.3 安全性評價 結果顯示，溶栓治療24 h內，觀察組非癥狀性腦出血、癥狀性腦出血、消化道出血、口腔黏膜出血的發生率與對照組無顯著差異，見表3。

表1 兩組患者臨床療效比較(例，%)

表2 兩組患者不同時間NIHSS，BI情況(，分)

表2 兩組患者不同時間NIHSS，BI情況(，分)

組別 例數BI溶栓前 1 d 14 d 30 d 90 d 溶栓前NIHSS 90 d觀察組33 13±6 3±2 2±1 1.5±2 1±2 32±15 87±11對照組 30 11±3 6±5 5±6 4±1 3±1 29±19 61±13 t值 1.647 3.180 2.832 6.177 4.942 0.699 8.594 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

表3 溶栓治療24 h內顱內出血及其他出血發生情況(例，%)

3 討論

CCE是指由來自心臟的脫落栓子阻塞腦供血動脈，從而引起相應供血區腦組織的缺血性壞死，約占整個缺血性卒中的20%。熊永波［3］分析四川省鹽亭縣人民醫院98例CCE的病因，結論認為CCE中，大多數是由心房纖顫及心瓣膜病導致。廣州軍區武漢總醫院神經內科汪志忠等［4］也認為心房纖顫是引起CCE的最常見原因，其中大多數為非瓣膜病性心房纖顫，CCE約76%為大面積梗死，而且病灶累及多葉，易發生出血性梗死。馬欣等［5］認為富含纖維蛋白的心源性栓子比主要由血小板和內皮細胞組成的動脈粥樣硬化性血凝塊對纖溶藥更為敏感。董宜偉［6］認為大劑量尿激酶溶栓治療超早期CCE，療效極佳，且更安全。由心房顫動等原因所致的急性CCE經過溶栓等治療后，相當部分病例會出現病情復發，引起再栓塞，甚至于急性期出現再次栓塞導致病情惡化，因此腦栓塞后預防再栓塞顯得非常重要，其主要措施為抗凝治療［7］，常用藥物為肝素和華法林。鐘曙光［8］也認為對于房顫患者，為防止腦栓塞，應早期使用抗凝治療。

本研究中，觀察組CCE病例按照我國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療指南規定的3～6 h的時間窗內給予尿激酶靜脈溶栓治療，結果治療24 h后其顯著有效率、有效率，總有效率均顯著高于對照組。表明溶栓治療能夠在短期內改善急性CCE的臨床癥狀。本研究還提示，觀察組溶栓治療24 h內出現的癥狀性腦出血、非癥狀性腦出血、口腔黏膜出血和消化道出血發生率與對照組無明顯差異，證明了溶栓治療急性CCE的安全性。為預防腦栓塞的急性期內再栓塞，我們在觀察組靜脈溶栓24 h后即給予低分子肝素鈣抗凝治療，約一周后過渡為口服華法林長期抗凝治療。結果提示，觀察組后1 d、14 d、30 d、90 d的NIHSS評分均顯著低于對照組，療后90 dBI評分顯著高于對照組，說明尿激酶靜脈溶栓治療聯合抗凝治療急性CCE可顯著改善患者的神經功能缺損癥狀、改善患者的遠期預后和生活質量，預防復發。綜上所述，本研究表明，靜脈溶栓合并抗凝治療急性CCE是有效安全的。

［1］ 李欣，王硯達，趙瑩，等.罌粟堿聯合肝素鈉治療心源性腦栓塞臨床分析.中國醫療前沿，2010，05(05):62，43.

［2］ 于偉濤.心源性腦栓塞60例臨床分析.中國基層醫藥，2011，18(16):2249-2250.

［3］ 熊永波.98例心源性腦栓塞的臨床相關性分析.中國醫藥指南，2011，09(32):360-362.

［4］ 汪志忠，黎紅華，武強，等.心源性腦栓塞100例臨床分析.中國醫藥導報，2011，08(09):44-46.

［5］ 馬欣，賈建平.心源性腦栓塞的溶栓治療.中國腦血管病雜志，2006，3(09):385-387.

［6］ 董宜偉.心源性腦栓塞的溶栓治療.中國現代藥物應用，2011，05(04):166-166.

［7］ 張嫻嫻，肖璐，劉剛，等.缺血性卒中防治中的抗凝治療.國際腦血管病雜志，2011，19(11):829-835.

［8］ 鐘曙光.37例心源性腦栓塞的臨床分析.臨床急診雜志，2007，8(02):82-83.