腹腔鏡膽囊切除和傳統開腹術治療急性膽囊炎療效對比

畢維民 劉冠策 孫士海

急性膽囊炎是外科常見急腹癥，發病率高，臨床主要為急癥手術切除治療。傳統術法為開腹膽囊切除術。腹腔鏡微創術的發展取代了多種傳統手術，在惡性腫瘤和婦科疾病中腹腔鏡得到了廣泛應用［1，2］，本院自2008年對急性膽囊炎患者試行腹腔鏡膽囊切除術，并與同期收治、行開腹膽囊切除術的患者做客觀對比，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為本院普外科收治的急性膽囊炎患者60例，隨機分組，其中觀察組33例，男14例，女19例，年齡18～73歲，平均46.6歲;對照組27例，男11例，女16例，年齡21～73歲，平均43.9歲。患者均在發病48 h之內入院，有畏寒、發熱和右上腹疼痛等癥，按壓疼痛加劇;B超顯示膽囊內有結石，膽囊不同程度腫大，壁厚度＞3 mm，白細胞和中性粒細胞不同程度升高;另有術前輕度黃疸3例，膽總管輕度擴張2例，胃炎或胃潰瘍5例;術前B超和MRI檢查排除肝膽內外結石患者。兩組患者在年齡、性別、既往病史、體質狀態、發病程度等方面無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡膽囊切除術 觀察組患者均采用全身麻醉、氣管插管和三孔或四孔法［3］手術。術前準備:對膽囊水腫嚴重，肝、膽總管粘連緊密者術前做體外膽汁抽取和抗感染治療。手術方法:患者取平臥位，頭高腳低，臍部1 cm切口建立CO2氣腹，保持腹壓為12～15 mm Hg，置入腹腔鏡，首先探查腹腔，重點觀察膽囊三角區及膽道，清除積液，分離右上腹粘連;常規解剖膽囊三角，靠近膽囊鈍性分離胃、結腸、十二指腸，以電鉤分離膽囊三角區外側漿膜，游離膽囊管，辨清膽囊三角的解剖關系，主要是肝總管、膽總管、膽囊頸和膽囊管;根據膽道擴張程度膽囊三角區解剖難易程度采用順行或逆行抑或順、逆結合方法［4］切除膽囊;用鈦夾分別夾住膽囊管和膽囊動脈，電凝剪刀切斷，膽囊切除后電凝棒處理膽囊床區止血，并徹底檢查手術視野，放出CO2氣體，拔除穿刺管，縫合切口。術中膽囊有破裂、滲血造成腹腔污染者，放置引流管。

1.2.2 傳統開腹膽囊切除術 采用傳統手法［5］，右肋緣下斜切口或者右上腹經腹直肌切口，剝離膽囊，沖洗腹腔，間斷縫合膽囊床，其他術前準備和術中引流同觀察組。

1.3 療效觀察指標 包括手術時間、手術出血量、術后肛門排氣時間、術后下床活動時間、術后疼痛評分、傷口感染率、殘余膿腫發生率、住院時間、住院費用。疼痛評分采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)［6］:即取10 cm 直尺，起始端代表無痛，刻度遞增代表疼痛加劇，由患者自行估計其疼痛等級，在直尺上標出相應位置，代表疼痛指數。

1.4 統計學方法 SPSS 16.0分析數據，計量資料以x±s表示，行配對設計的t檢驗，計數資料和率的比較行χ2檢驗，檢驗標準:α=0.05。

2 結果

2.1 臨床手術 觀察組手術時間和術中出血量較少，但無顯著差異(P＞0.05);術后肛門排氣和下床活動時間較對照組顯著減少(P＜0.05);見表1。

2.2 術后評價 感染率和殘余膿腫率:觀察組分別為9.1%、3.0%，對照組分別為40.7%、22.2%，觀察組顯著低于對照組(P＜0.05)。疼痛:觀察組術后12 h、24 h、48 h評分顯著小于對照組(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組臨床手術基本情況比較(±s)

表1 兩組臨床手術基本情況比較(±s)

注:與對照組相比，*P＜0.05

表2 兩組術后疼痛指標比較(±s)

表2 兩組術后疼痛指標比較(±s)

注:與對照組相比，*P＜0.05

2.3 住院時間和費用 觀察組、對照組住院費用分別為(4993±883、11230±699)元，住院時間分別為(5.4±1.1、16.3±9.3)d，觀察組顯著少于或短于對照組(P＜0.05)。

3 討論

急性膽囊炎是常見外科急腹癥，膽囊壁充血水腫明顯，手術滲血較多，炎性反應嚴重，而且膽囊張力較高，夾持困難。在腹腔鏡膽囊切除術開展早期，由于手術經驗技巧的不足，術后并發癥及術中轉開腹率明顯高，手術成功率較低，膽囊炎的腹腔鏡治療常需轉為開腹術，故將急性膽囊炎歸為腹腔鏡的禁忌證［7］。傳統的開腹膽囊切除術雖然治療上取得了一定的成效，但是術后并發癥較多，特別是傷口感染，感染率可達7%～30%。近年來，隨著腹腔鏡研究的深入發展，其手術技巧得到不斷提高，適應證范圍逐漸放寬，在多種惡性腫瘤和婦科疾病中的顯著療效得到證實，急性膽囊炎的腹腔鏡治療也得到了重新試用和評定。

本院對部分急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術，探討其適用性，取得了良好療效，分析腹腔鏡膽囊切除術的優勢為:①診斷和切除的準確性:腹腔鏡的放大效應，使腹腔充分暴露，視野清晰，廣闊，并且腹腔鏡術中建立了人工氣腹，保證了疾病的正確診斷，減少了誤診、漏診發生率，同時增加了手術的準確性和安全性。②微創:腹腔鏡的微創是其最顯著特征，通過3個細小切口進行手術，術后的瘢痕較小，術后傷口愈合快，瘢痕小或者可消除，患者痛苦小，恢復快。③高時效、低感染:腹腔鏡膽囊切除所需時間較短，減少了麻醉藥物長時間刺激對胃腸功能的損傷，使腹膜對腹腔內滲液吸收能力增強，腹腔積液和感染率降低。④并發癥可控:傳統開腹術術中腸管與外界空氣接觸，極易造成腸粘連，腹腔鏡開口小，使用纖細器械進行手術切除，對組織干擾小，自然粘連少見，術后并發癥的發生率低，發病程度較開腹可控，患者術后生活質量較高。但腹腔鏡并非試用于所有患者，有報道顯示發病超過72 h患者腹腔鏡手術難度大、時間延長、術后恢復情況較差，本院選取患者均在發病48 h之內就診。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎創傷小，時程短，恢復快，術后并發癥少，有開腹術無可比擬的優勢，但急性膽囊炎發病類型和程度影響手術效果，其適應證還需進一步研究。

［1］姚國良，俞建平，姚琪遠.腹腔鏡胃癌根治術的研究進展．外科理論與實踐，2011，16(1):104-105．

［2］李光儀，顏笑健，尚彗玲.卵巢癌腹腔鏡手術的進展．腹腔鏡外科雜志，2010，15(10):721-725．

［3］孫華新，汪益民，鄧玉江.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎．中國臨床醫學，2010，17(6):845-846．

［4］林鎮海.腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊炎性疾病的國內研究進展．腹腔鏡外科雜志，2010，15(2):157-159．

［5］阿力木江·阿不熱西提，張軍.急性膽囊炎腹腔鏡與開腹手術療效對比．中外醫學研究，2010，8(30):49-50．

［6］趙峰子，李偉，毛遠迅.腹腔鏡與開腹術治療急性膽囊炎療效分析．醫藥論壇雜志，2006，27(12):76-77．

［7］胡圣良，翁勝，李來.腹腔鏡與傳統開腹術切除膽囊治療急性膽囊炎療效比較．安徽醫學，32(12):2022-2023．