腹腔鏡疝修補術與開放性無張力疝修補術治療復發性腹股溝疝的對比分析

蔣邦好 梁偉雄 謝志榮

腹股溝疝是普外科最常見的疾病，手術方法多達200多種，但尚無任何一種方法能完全防止疝復發，每年行腹股疝修補術的患者數量巨大，所以在臨床上復發疝仍時有發生。我院在2005年1月至2011年10月共收治療腹股溝復發疝53例，其中24例行開放式無張力修補術，29例行腹腔鏡疝修補術，回顧分析兩組患者的臨床資料，比較兩組患者的手術效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2011年10月，我院共收治療腹股溝復發疝53例，其中男50例，女3例，年齡26～83歲，平均58.2歲，首次手術至復發時間為14 d～23年，平均復發時間為65個月，有2例為復發疝術后再復發，3例合并對側原發腹股溝疝。首次修補手術方法:單純縫合修補35例，前入路無張力疝修補12例，腹腔鏡疝修補1例，開放TEP 2例，單純疝囊高位結扎術3例。合并與疝相關的慢性病:前列腺增生癥21例，慢性支氣管炎17例，慢性便秘11例。53例患者中24例實施了開放性無張力修補術，29例行腹腔鏡疝修補術，兩組患者的年齡、復發疝類型均無顯著差異。具體見表1。

1.2 手術方法 ①開放性無張力修補術:采取Lichtenstein平片修補法［1］，硬膜外麻或腰麻，于腹外斜肌腱膜深面分離出放置補片的腔隙，注意仔細解剖，保護好髂腹下神經及髂腹股溝神經，避免損傷睪丸動脈，上次手術放置補片則將之分離取出;打開疝囊后手指伸入腹腔探查，明確復發疝類型，合并馬鞍疝則予一并處理，游離疝囊至高位結扎，縫補腹橫筋膜缺損，選用美國戈爾片狀補片，以3-0聚丙烯縫線固定補片。

②腹腔鏡疝修補術:氣管插管全身麻醉，術前常規留置導尿管，行TAPP者，于臍上緣置入10 mm套管，兩側腹直肌外緣平臍處各置入5 mm套管，探查疝環口位置，還納疝內容物，分離周圍粘連，如上次手術有網塞則予切除，于疝環口上方3 cm剪開腹膜，內側至恥骨聯合，外側達髂前上棘上方，向外向后分離腹膜前間隙，內下方至恥骨梳韌帶及髂恥束，外下方至精索并使其腹壁化，將聚丙烯補片裁剪成10 cm×13 cm，經臍孔置入，平鋪于腹膜前間隙，完全覆蓋內環、直疝三角及股環，螺旋釘固定補片，注意避開死亡三角及疼痛三角。行IPOM的患者套管放置同TAPP，進入腹腔后先探查復發疝類型，分離術野區的粘連，初次疝修補用網塞者予切除，修整補片放置的基底，對于復發斜疝，還納疝內容后用帶線針行內環口荷包縫合，選用戈爾雙面補片，大小7 cm×10 cm，先用可吸收線將補片的中心與疝環的中心固定，再用螺旋釘及縫線將補片四周固定，內側固定在恥骨聯合，注意避開腹壁下血管。合并有對側隱性疝者在腹腔鏡下一并處理。

1.3 術后處理及觀察指標 術后48 h常規應用抗生素預感染，切口區壓砂袋6 h，臥床休息。出院后第3個月復查1次，3年內每半年隨訪1次。觀察指標為手術時間、術中副損傷、術后住院時間、術口感染、術后遠期疼痛(手術1個月后仍出現腹股溝區疼痛)、術后3年復發率等。

2 結果

開放無張力組能解剖出腹外斜肌深面的間隙并成功放置補片，術中有2例離斷損傷髂腹下神經。腹腔鏡組手術均成功，無中轉開放手術，無神經損傷，其中TAPP術21例，手術時間平均(75.2±8.3)min，IPOM術8例，手術時間平均(48.4±6.1)min。兩組手術時間無顯著差異，術后開放無張力組有較多患者需肌內注射曲馬多止痛，并有4例出現遠期腹股溝區疼痛及不適感。具體情況見表2。

表1 兩組患者年齡及復發疝類型情況

表2 兩組術中、術后情況的對比

3 討論

隨著對腹股溝區解剖及腹股溝疝發病機理的深入認識，腹股溝疝的手術方法由傳統的張力性修補發展為應用人工補片材料的無張力修補術，Lichtenstein在1989年報道了1000例無張力疝修補術，復發率降至4%以下［1］，手術操作簡單，易于掌握和普及，很快在世界范圍內推廣，并成為腹股溝斜疝和直疝治療的金標準。腹腔鏡疝修補術于1982年由Ger首先報道［2］，目前以腹腔鏡腹膜外補片修補術(TAPP)、全腹膜外腹股溝疝修補術(TEP)、腹腔內補片修補術(IPOM)為代表，其在術后疼痛，術后恢復時間方面明顯優于開放手術［3］。Lichtenstein術及腹腔鏡疝修補用于腹股溝復疝修補均有報道［4，5］，但將二者分析對比的研究在國內鮮見報道。復發疝的患者因為初次手術使腹股溝管的解剖發生改變，愈合后形成瘢痕粘連，應用人工材料者粘連更為嚴重，而且許多患者為異地就醫，難以說明初次手術的方法，更增加了再次修補手術的難度。本研究通過對比分析開放無張力組及腹腔鏡組治療復發性腹股溝疝的效果，發現兩種方法手術時間無顯著差別，均為1個小時左右，但在術中副損傷、術后住院時間、術后鎮痛劑的應用及遠期疼痛等方面腹腔鏡組優于開放無張力組。兩組患者隨訪3年均未發現復發，說明兩種手術方法療效都是可靠的。

歐洲疝學會的《成人腹股溝疝治療指南》指出，對于后入路修補術后的復發疝，推薦采用前入路修補;相反，前入路一般常規修補術后的復發疝，推薦腹腔鏡修補［6］。歐洲疝學會的主張充分體現了腹股溝疝個體化治療的原則，從我們的分析結果看，復發疝患者可以從該治療原則獲利。本組復發性腹股溝疝首次疝修補手術絕大多數為前入路手術，2007年6月以前我們主要采用開放式無張力修補術，這個時間段之后我們掌握了腹腔鏡疝修補技術，兩種方法均有采用，結果顯示腹腔鏡組療效優于開放無張力組，其優點體現在:①后入路解剖結構清楚，避免前入路分離瘢痕粘連造成副損傷。②視野清晰，可以很容易發現合并的馬鞍疝或對側腹股溝疝。③術后舒適性較好，較少出現術區疼痛。

復發疝修補術后再復發率是相對較高的，Bisgaard T報道達8.8%［7］。我們的經驗是，應用Lichtenstein平片修補術有兩個關鍵點，一是要修補腹橫筋膜缺損，二是需分離出足夠的空間展平補片，并將補片妥善固定于腹股溝韌帶、恥骨結節、聯合腱。腹腔鏡疝修補術治療復發疝必需由腹腔鏡操作較熟練的外科醫生完成，選用的補片需足夠大，我們采用10 cm×13 cm規格的補片，可以很好覆蓋恥骨肌孔，另外，補片的展平鋪放及固定也很重要，恥骨聯合及疝環口上方兩個點要妥善固定。

經過對比分析兩種手術方法治療復發性腹股溝疝的效果，我們認為復發疝可以優先考慮腹腔鏡疝修補術，對于多次修補后復發者，可采用腹膜內修補術。

［1］Lichtenstein IL，Shulman AG，Amid PK，et al.The tension-free hernioplasty．Am J Surg，1989，157(2):188-193．

［2］Ger R.The management of certain abdominal herniae by intra-abdominal closure of the neck of the sac.Preliminarv communication．Ann R.Coll Surg Engl，1982，64(5):342-344．

［3］王巍，唐健雄.腹外疝治療中腔鏡技術的評價和幾點建議.中國微創外科雜志，2011，11(7):582-583．

［4］李業華，張思宇，蘇國強.應用腹腔鏡技術診治復發性腹股溝疝．中華疝和腹壁外科雜志:電子版，2009，3(2):139-143．

［5］楊斌，賴東明，江志鵬，等.無張力修補術后腹股溝復發疝再手術的探討.中華疝和腹壁外科雜志:電子版，2010，4(4):364-367．

［6］Simons MP，Aufenacker T，Bay-Nielsen M.European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients.Hernia，2009，13:343-403．

［7］Bisgaard T，Bay-Nielsen M，Kehlet H.re-recurrence after operation for recurrent inguinal hernia.A nationwide 8-year follow-up study on the role of type of repair.Ann Surg，2008，247(4):707-711．