肝豆狀核變性腦CT和MRI診斷

范輝 王文獻 孫傳順 岳恒志 王珂 王文獻 石拓 劉錦濤 何艷

肝豆狀核變性(hepatolenticular degeneration HLD)最初由Wilson等［1］于1912年作了較全面描述，又稱wilson病。是一種少見的常染色體隱性遺傳銅代謝障礙疾病，其遺傳缺陷是在染色體13的長鏈上，1921年正式命名為肝豆狀變性。該病首發癥狀多樣化，伴有多臟器損害，早期誤診率很高［2］。近年來隨著CT及MRI技術的廣泛應用，HLD臨床發現率及早期確診率明顯有所提高，本組總結36例HLD的CT、MRI和臨床資料，對有關問題進行探討。

1 資料與方法

36例(HLD)患者中，男20例，女16例，年齡10～38歲，平均14.5歲，陽性家族史21例，36例中，有明確肝炎史26例，肝炎史不祥7例，3例無肝炎史，檢測血鈣的25例中19例降低，為0.23～1.05 mmol/L，堿性磷酸酶8例升高，達156～212 U/L。眼科裂隙燈檢查異常。KayserFleischer(K-F)環陽性36例，血液生化異常，血清銅氧化酶活力下降和血清銅藍蛋白水平下降，和尿銅含量增高。典型錐體外系神經癥狀30例，不典型肝、腎、胃腸道等癥狀6例。影像學檢查異常36例。其中腦MR檢查30例，腦CT檢查26例。

CT機使用使用東芝16排螺旋CT機掃描，以OM為基線，窗寬90 mm，窗位30 mm，常規則層厚及層距為8 mm掃描，病灶部位加層厚及層距5 mm薄層掃描。MR檢查用使用Simens 1.0T超導型和Hitachi AipisII0.3T永磁型磁共振成像機，頭部線圈，層厚6～8 mm，間距1～2 mm，SE序列T1WI:TE15 ～26 ms，TR350 ～500 ms;T2WI:TE80 ～120 ms，TR3500～5000 ms，FIR 序列 TR8500 ms，TE120 ms。常規橫斷面T1WI+T2WI+FIR+矢狀面T1WI。部分加做矢狀面和冠狀面重T2WI。

2 結果

MRI表現:30例均可見雙側基底節區對稱性條狀或新月形異常信號。其中殼核30例，尾狀核16例，丘腦15例，蒼白球、紅核各3例，黑質、大腦腳網狀結構、腦橋橋核、額葉白質各2例(圖1～4)。主要呈長T1長T2信號，FIR高信號。典型者在T2WI及FIR圖像基底節層面上，依據受累基底節神經核團的不同，分別表現為“啄木鳥”、“八字”、“雙八字”和“展翅蝴蝶”樣改變等征象。啄木鳥樣改變為側位觀鏡面像，由兩側尾狀核頭部病變構成啄木鳥頭部，殼核實心高信號或周邊殼樣高信構成啄木鳥身體，丘腦腹外側核團呈點狀高信號構成啄木鳥瓜部，雙側則形成啄木鳥側面鏡像(圖1)。T1WI上上述影像表現為長T1較低信號。必須注意正常人尾核頭、殼核在T2圖像上也呈稍高信號，但顯著輕微，絕不亮白致密，更無明暗不均，且無丘腦病變，可資鑒別。丘腦病變缺如者，則呈“缺瓜啄木鳥”樣改變，“八字樣”改變為僅有殼核病變者，“雙八字”樣變為殼核+丘腦病變，如丘腦病變范圍較大，加上豆狀核病變，則呈“展翅蝴蝶”樣改變(圖2)。上述各種腦部MR改變均有殼核受累。26例HLD患者CT檢查顯示基底節區對稱性的低密度影，大小、范圍、形態、密度近似(圖5)，可位于豆狀核、尾狀核、丘腦區和額葉等部位，其中5例CT僅發現基底節區病灶，MR側發現大腦腳、橋核多處病灶。15例患者輕度或中度腦萎縮，表現為腦室擴大及不同程度的腦溝裂增寬等腦萎縮表現。

3 討論

HLD 因其病理特征為肝硬化和腦基底節區的豆狀核變性而得名。本病是常染色體隱性遺傳性銅代謝障礙疾病，銅藍蛋白(CP)合成障礙是本病最基本的遺傳缺陷，患者血清銅降低，由于游離銅離子不能與銅蛋白結合，過量銅沉積在肝、腦、腎和角膜組織而致病，整個神經系統均可受累，主要累及組成錐體外系的基底節神經核團，包括豆狀核、尾狀核、屏狀核以及錐體系功能有關的丘腦底核、黑質和紅核。其中尤以豆狀核內的殼核最為明顯，其次為蒼白球及尾狀核。殼核最早發生變性、萎縮，色素沉著加深，類似變化還可出現在小腦齒狀核及大腦皮質等部位。腦MRI表現可反映病理變化，最多見和最具特征性的征象是雙側豆狀核對稱性異常信號，同時MRI表現能反映本病臨床嚴重程度，有殼核異常信號者最重，其次為蒼白球異常信號灶，僅有腦萎縮者最輕，殼核受累常出現對稱性條形或新月形異常信號區、形如“八字”或“展翅蝴蝶”這與其解剖結構是一致的。

MRI因對信號變化的敏感及沒有骨偽影，對肝豆狀核變性腦部病變檢出明顯示優于CT［1］。肝豆核變性腦部病變的分布頻率有多種的報道，Roh等［2］報道25例治療前病例，病變分布為雙側丘腦92%，殼核68%，蒼白球40%，尾狀核20%，小腦16%，腦白質4%;King等［3］報道22例分布為丘腦50%，殼核40%，蒼白球41%，中腦75%，橋腦82%，小腦50%，本組30例患者MR檢查均有腦部信號異常，分布為殼核30例，尾狀核16例，丘腦15例，蒼白球、紅核各3例，黑質、大腦腳網狀結構、腦橋橋核、額葉白質各2例，因各家報道所入選的病例數不一，所有機器不同，治療與治療時間長短、病變分布頻率相差較大，幾乎所有區域的灰白質都可受累，病變分布頻率最高的是豆狀核(36% ～72%)［1-4］，其次是腦干［1-4］，在腦干，病灶往往是對稱分布在大腦腳、中腦被蓋、黑質紅核及導水管四周灰質［2］。在丘腦病變中，異常信號往往是對稱的。Haan等［5］將病變信號分為3種，第一種是T2WI高信號為主，第二種是T1WI高信號為主，第三種是T2WI低信號。第一種病變信號為最常見，可發生在基底節、丘腦及及下丘腦區域。現在普遍認為在灰質的T2WI高信號是由于水腫、腦質增生、神經元壞死及囊樣變性所致。在白質的T2WI高信號是由于脫髓鞘、軟化、海綿樣變性及空洞形成。T2WI高信與銅離子的順磁性無關，可能因為銅離子以細胞內形式聚集［5］。第二種病變信號主要發生在蒼白球［6］，本組有4例尾狀核及豆狀核T2WI高信號，第三種異常信號主要發生在基底節［1、3］，本組有2例下丘腦低信號，可能患者在未經治療或治療較差時，銅在腦組織中的聚集量逐漸增多，其順磁作用明顯超過了水腫和膠質化所造成T2WI高信號。腦萎縮是本癥較常見的腦部異常，彌漫性腦萎縮較局限性腦萎縮更常見。Grimm［7］文獻報道肝豆狀核變性患者的腦萎縮發生率為68%，本組腦萎縮的發生率較低(42.0%)，可能與本組病例年齡較小和病程較短有關。現在普遍認為腦萎縮與銅的毒性有關。由于肝豆狀核變性患者的遺傳缺陷，銅不能排入膽汁而在肝細胞中聚集起來并對肝細胞造成損傷，壞死的肝細胞再釋放銅損傷其他臟器，如腦、腎臟等［8，9］。因此肝臟受損往往是肝豆狀核變性兒童最初和最顯著的表現。

總之，MRI作為一種無創傷性檢查手段，其典型表現結合CT及臨床表現，角膜K-F環，血、尿銅及銅藍蛋白等生化指標，對肝豆狀核變性的診斷及預后具有重要意義。鑒別診斷主要包括中毒性腦病和缺氧性腦病等。

［1］Magalhaes ACA，Garamelli P，Menezes JR，et al.Wilson's disease:MRI with clinical correlation.Neuroradiology，1994，36:97．

［2］King D，Walshe M，Kendall E，et al.Cranial MR imgaging in wilson's aisease.AJR，1996，167:1579．

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［4］盧虹．肝豆狀核變性的CT診斷與臨床分析．醫學綜述，2011，(11):154-155．

［5］周豐，朱彩云，廖祥福．兒童肝豆狀核變性誤診20例分析．中國誤診學雜志，2010，10(10):132．

［6］黃躍金，鄔至平，蔡學禮.肝豆狀核變性58例臨床特點與CT.MRI分析.中國實用神經疾病雜志，2006，9(3):131-132．

［7］高文清，孔玲玲，劉鵬程，等.肝豆狀核變性的影像學表現及成像相關因素探討.中華放射學雜志，2002，36(5):402．

［8］盧高峰，唐芙愛．肝豆狀核變性56例臨床分析．中國實用神經疾病雜志，2011，14(15):39-40．

［9］梁秀軍，展曉梅．肝豆狀核變性22例誤診分析．中國當代醫藥，2011，18(13):135-137．