鈉曲線透析在透析性低血壓患者中的應用

張桂榮 張彩虹 張家玲

透析患者，治療開始時，血液被引入體外的血液回路內循環，使血容量減少，滲透壓降低。據中日友好醫院血液凈化中心觀察，在血液透析治療中，患者的血壓有不同成度的下降，約占78.26%［1］。低血壓可引起心率增快，面色蒼白，四肢厥冷，惡心嘔吐等低血容量休克的癥狀，嚴重者出現表情淡漠，嗜睡，昏迷或意識障礙，同時，低血壓是內瘺阻塞的主要原因，可以使內瘺失去功能，增加經濟負擔。頻繁的低血壓會造成對各個重要臟器的供血不足，以及周圍血管病變。本文對20例在透析中易出現低血壓的患者采取鈉梯度透析，可以減少低血壓發生頻率，提高透析安全系數，得到患者的一致好評，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010～2012年在透析中易出現低血壓的患者20例。其中男12例，女8例，年齡26～74歲。原發病為腎小球腎炎10例，糖尿病繼發腎病7例，腎小球間質性腎炎2例，多囊腎1例。透析治療時間最短的為7個月，最長的為7年，所有病例均排除心臟病手術，有心血管疾病或抗高血壓藥物治療使用不當等，所有患者透析前血壓均＞12∕8 kpa。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 20例患者分別行常規血液透析(對照組)和鈉梯度透析(實驗組)，做自身對照。

1.2.2 透析方法 ①常規血液透析:使用費森尤斯4008S透析機，透析器面積為1.3 m2，溫度為36.5℃，血流量為220 ml∕min，采用碳酸氫鈉透析液，鈉離子濃度為140 mmol∕L，每周透析10次，每次透析4 h，嚴格掌握干體重，且每次透析基本達到干體重。②鈉梯度透析:除鈉濃度外，其他條件與常規透析相同。啟動系統可持續定時、定量調節透析液濃度。鈉離子濃度起始時為150 mmol/L，結束時為140 mmol/L。

1.2.3 觀察指標 ①透析前后囑患者平臥5 min，測BP，采用費森尤斯血透機上自動心率、血壓監測儀監測，透析過程中每30 min測一次。②低血壓的診斷標準:平均動脈壓下降4 kpa，或者收縮壓下降12 kpa，表示有低血壓的發生。患者出現出汗、頭暈、打哈欠、面色蒼白、心率增快、四肢厥冷、惡心嘔吐等臨床癥狀。③護理干預床頭放平，患者平臥，吸氧，可暫停超濾，嚴重時可給予0.9%氯化鈉100 ml快速滴入。

1.2.4 統計學方法 采用82檢驗，P＜0.05有統計學意義。

2 結果

見表1。

表1 兩組低血壓發生情況

20例患者共計透析248次，鈉梯度透析低血壓發生率出現低血壓癥狀，透析耐受率均低于常規血液透析(P＜0.05)。

3 討論

透析相關性低血壓的發生機制是多方面的，多為陣發性，體重較輕或伴有心臟病的患者發生率高，透析中出現低血壓可以引起惡性循環，當患者發生低血壓時，就要停止超濾，而且要頻繁輸入正常或者高張鹽水使血壓上升，這樣透析的超濾就不能按目標完成，當下一次透析時超濾量加大，又會發生低血壓［2］。那么，鈉梯度的使用首先是使用高鈉濃度透析液，可以補償由于尿素氮、肌酐等小分子物質丟失造成的血漿晶體滲透壓下降，保持血漿滲透壓的穩定，改善毛細血管再充盈，起到穩定血壓的作用［3］，由于尿毒癥患者存在不同程度的水鈉儲留，隨著透析及超濾的進行，當超濾速度過快，超過細胞外液向血液再充盈程度，使血容量急劇下降，加之老年人血管張力降低，交感神經反應遲鈍，心搏出量和心率不能相應提高，易誘發低血壓，而血管內再充盈程度受血漿滲透壓決定。在血液透析開始時提高透析液鈉濃度，維持有效血容量，至結束時維持與常規透析液鈉濃度水平，又可以清除體內多余的鈉離子，以防止透析間期的高血壓、心衰等鈉負荷。在鈉曲線模式下，透析液中的鈉濃度不再是常數，而是隨時間的變化，其主要目的是通過維持血漿滲透壓在要求范圍內，防止滲透壓突然下降導致失衡癥狀，低血壓，減少肌肉痙攣，提高鈉的清除率，增加心血管的穩定性［4］。

總之，采用鈉曲線模式可以減少透析中低血壓的發生率，可以保護患者的心血管功能，改善生活質量，提高存活率。

［1］ 翟麗.血液透析治療患者生活指導.人民軍醫出版社，2008:65.

［2］ 傅芳婷.血液透析患者200問.中國協和醫科大學出版社，2010:49.

［3］ 傅芳婷.血液透析患者200問.中國協和醫科大學出版社，2010:50.

［4］ 王質剛.血液凈化學.第3版.北京:科學技術出版社，2011:47.