影響護士核對簽字合格率的根源分析及對策

肖岷 王曉紅 周杰 方媛

護理文件書寫客觀、真實、及時、準確、完整以及保存的完好性，是判斷護理行為正確、及時、有效、安全的主要依據［1］。是對患者護理過程的真實記錄，也是發生醫療糾紛的重要法律依據，護理文件書寫的質量不僅影響到病案質量，還與醫院質量密切相關。黑龍江省衛生廳2008年新制定出臺《黑龍江省護理文件書寫規范》，該規范中提出護士在轉抄和執行醫囑時要護士進核對進行簽名，做到“誰執行誰簽字”“誰簽字誰負責”，以確保護理工作的安全。我院根據規范中的要求將電子化的護理系統進行升級，在臨床實踐工作中，護士核對簽字的依從性教差，護士核對簽字的合格率偏低。

根源分析(Root Analysissis，RCA)［2］是一種回溯性失誤分析工具，分析已發生的不良事件，從錯誤中找出系統中的弱點并加以矯正，以避免類似事件再發生。

本文采取RCA法對我院護理病歷護士簽字合格率偏低的現狀進行回顧性分析，尋找其根本原因，并探討改進措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院抽取終末病例584份，對臨床護士核對簽字情況進行了檢查，結果合格病例498份，不合格86份，合格率僅為85.3%，距護理文件書寫合格率達95%還有一定差距。

1.2 方法 采取RCA法，共有四個階段［3］。第一階段為RCA前的準備與資料收集:成立RCA小組，包括1名護理部管理人員、1名護理質控護士長。收集資料包括抽查部分終末護理病歷查看其護士核對簽字情況，并做統計分析。第二階段為找出近端原因:列出可能造成事件的護理程序、執行過程是否與標準一致，另一方面評估標準的操作程序是否有問題;列出事件的近端原因;再收集資料以佐證近端原因，針對近端原因尋找應對措施。第三階段為確認根本原因，確認根本原因間的關系。第四階段為制定和執行改進計劃。

2 結果

對臨床護士簽字的現狀進行根源分析，主要原因是護理人員、護理管理、工作量、操作系統方面，采用魚骨圖找出近端原因。見圖1

2.1 護理人員方面 相關規定掌握不全面:自《黑龍江省護理文件書寫規范》出臺以來，我院認真貫徹落實文件精神，由護理部主任和病案室主任分別就《護理文件書寫規范》和《病歷書寫的重要性》兩個方面對全院護士進行了培訓。護理部雖然多次組織臨床護士進行護理文件書寫方面的培訓，由于個別護士因病假、婚假、產假等原因實際培訓率僅達85.3%，仍有部分護士沒有接受培訓，對護理文件書寫的知識不了解;另一方面沒有對培訓人員的培訓情況進行考核，對參加培訓人員是否掌握了簽字方法不了解。

2.2 護理管理方面 隨機抽查運行護士核對簽字后的一個月的全院護士長質控記錄，并做統計得出下表。見表1

表1 護士長質控記錄統計表

從圖表中得出，護士核對簽字的質控占護士長質控工作的4.1%;護士核對簽字質控僅有24次，護理管理者護士核對簽字的質控力度薄弱。

2.3 操作系統方面問題 在護理系統升級過程中，操作系統問題上報的流程較為繁瑣，見圖2，由圖可見，在解決上報問題的過程中，科室將遇到的問題上報給計算機管理中心，計算機管理中心再與軟件公司協商，當遇到護理管理方面的問題時，軟件公司還是需要與護理管理部門聯系商定，給解決問題帶來一定的不便;對護理系統升級過程中的問題進行整理分析，見表2，在上報的問題中管理問題占了35%，簽字界面復雜，占29%。因此，解決上報問題的決策鏈較長、護士對簽字界面復雜未能及時解決等都對護士核對簽字的合格率有著一定的影響。

圖2 操作系統問題上報流程圖

表2 上報問題匯總情況

2.4 工作環境 我院住院患者人數較多，根據病情變化隨時調整藥物的種類和劑量，這就造成了醫囑數量大、變化快等特點，也就造成了護士核對簽字工作量大，臨床護士很難做到及時簽字，出現了簽字不及時或漏簽的現象。

3 對策

3.1 組織開展不同形式的培訓 護理部臨床護士提出的問題進行整理，針對提出較多的“管理方面問題”和“程序應用方面問題”分批次組織臨床護士人進行培訓，由軟件工程師講解《護士核對簽字程序的應用》和護理部副主任講解《護士核對簽字常見問題》，護士對核對簽字的認識程度和應用能力明顯提高。另一方面護理部在每次培訓結束后針對授課內容對臨床科室護士進行考試，對護士核對簽字掌握程度進行檢驗。

3.2 設立專職護理管理人員直接參與護理系統升級 護理部指派護理部質控護士長負責與軟件公司溝通，直接與軟件工程師聯系溝通，省略了計算機管理中心和軟件公司兩個環節，縮短了上報和解決問題的流程。

3.3 加強護理病歷的質控力度 ①各科室設立專職護士核對簽字監控人員:每個護理單元均設一名護理病歷質控護師，全部都是中級職稱以上、從事臨床護理工作多年的資深護士，并對其進行相關培訓，便于對于臨床護士核對簽字起到指導監督作用。②護理部依據《書寫規范》并結合我院實際情況制定了《電子化病歷考核評價標準》，其中包括對護士核對簽字情況的考核方法，發到護理人員手中，發放率達100%，以便于護士隨時學習。

3.4 調動護理人員的積極性 在病案管理科的協助下，護理部開展了護理病歷檢查評比活動，按每科室20%的比例共抽查出院患者病歷249份，由10名質控護師擔任評委，對出院病歷中的護士核對簽字情況進行了審核，其中合格病歷241份，合格率達96.7%。對于書寫情況好科室給予獎勵，對臨床護士提高核對簽字的合格率起到了很好的促動作用。

3.5 升級制作符合臨床需要的護理系統 將科室反應的影響護士核對簽字問題進行整理后，請軟件公司給予適當的調整。調整后的護理系統簽字界面簡單清晰，便于操作。

［1］ 梁麗珍.一般護理記錄存在的問題與對策.國外醫學·護理分冊，2005，24(3):132.

［2］ 劉瑋琳，葉文琴，加拿大Mcgill大學對護理差錯的認識和處理.南方護理學報，2003，10(8):94.

［3］ Mengis J，Nicolini D，Root cause analysis in clinical events，Nursing Mangangment，2010，16(9):16-20.