內(nèi)科疾病門、急診臨床診斷路徑

王中新

臨床路徑最早稱“關(guān)鍵路徑法(CriticalPathsMethot，CPM)”是美國杜邦公司在1957年為新建一所化工廠而提出的用網(wǎng)絡(luò)圖判定計劃的一種管理技術(shù)，當(dāng)時應(yīng)用比較廣泛，成為管理的基本技術(shù)之一。到了1990年，美國波士頓的新英格蘭醫(yī)療中心將之用于健康照顧系統(tǒng)。美國波士頓的新英格蘭醫(yī)學(xué)中心是公認(rèn)的首家采用臨床路徑的概念和做法的醫(yī)院。該中心的研究表明:低劣質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)往往與不合理、不規(guī)范的臨床診斷與治療行為有關(guān)，推行了當(dāng)時取名為關(guān)鍵路徑(Critical pathway)的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)模式后，明顯改進(jìn)了醫(yī)療效果。臨床醫(yī)療路徑是目前國際上非常流行的一種醫(yī)療模式，科學(xué)設(shè)計醫(yī)療路徑，可以減少醫(yī)師在診治中的隨意性、盲目性和不必要的重復(fù)。

疾病是復(fù)雜變化的，世界上沒有完全相同的兩個患者，快速而準(zhǔn)確的臨床診斷是醫(yī)療過程的開始、基礎(chǔ)和前提，經(jīng)過多年的臨床醫(yī)學(xué)實踐，作者認(rèn)為，診斷是有路徑可循的，統(tǒng)一了內(nèi)科臨床診斷路徑，年輕醫(yī)師成長會事半功倍，加之近年來醫(yī)療單位醫(yī)患糾紛時有發(fā)生，為了規(guī)范和提高各級醫(yī)療單位執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療技術(shù)，最大限度防范因執(zhí)業(yè)醫(yī)師技術(shù)不規(guī)范造成醫(yī)患糾紛，形成執(zhí)業(yè)醫(yī)師快速、簡潔、準(zhǔn)確的診斷模式和統(tǒng)一的內(nèi)科臨床診斷路徑，我在2008年5月設(shè)計了這個臨床診療路徑初稿(見表1)，并在蒲城縣部分醫(yī)療單位投入試用，取得了好的效果，該路徑功能與傳統(tǒng)門急診病歷比較如下。

1.傳統(tǒng)的門診病歷只是提示到要記錄主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體、診斷、處置原則或者僅僅為幾張空格紙，病歷質(zhì)量完全由臨床醫(yī)師臨床發(fā)揮而成，不利于把臨床診斷思路統(tǒng)一到最簡便快速而且全面的臨床思維習(xí)慣上來。

2.內(nèi)科疾病門、急診臨床診斷路徑表格設(shè)計旨在簡便、全面，用于首診、急診、門診，但不用于代替患者住院病歷。

3.內(nèi)科疾病門、急診臨床診斷路徑現(xiàn)病史總結(jié)分析了臨床詢問現(xiàn)病史時必須問到的，最常用到的四句話(四個方面)，便于年輕醫(yī)師在使用該路徑過程中養(yǎng)成快速準(zhǔn)確的思維習(xí)慣。

4.內(nèi)科疾病門、急診臨床診斷路徑系統(tǒng)回顧功能是強(qiáng)調(diào)臨床思維的全面性，可幫助臨床診斷過程中對疾病進(jìn)行歸類及鑒別。

5.內(nèi)科疾病門、急診臨床診斷路徑“查體陽性體征”和“輔助檢查陽性發(fā)現(xiàn)”強(qiáng)調(diào)了門、急診過程中陽性發(fā)現(xiàn)的重要性和緊迫性。

見表1，內(nèi)科疾病門、急診臨床診斷路徑表

內(nèi)科疾病門、急診臨床診斷路徑表

一、主訴:

二、現(xiàn)病史特征:1、發(fā)病原因或誘因:

2、主訴是否進(jìn)行性加重(是/否):

3、主要伴隨癥狀:

4、是否曾經(jīng)治療，所用何藥，療效如何:

三、既往病史，過敏史，外傷史，手術(shù)史:

四、系統(tǒng)回顧(陽性打∨):

1、呼吸系統(tǒng):反復(fù)咽痛 慢性咳嗽 咳痰 咯血 哮喘呼吸困難 胸痛

2、循環(huán)系統(tǒng):心悸 活動后氣促 咯血 下肢水腫 心前區(qū)痛 高血壓 暈厥

3、消化系統(tǒng):食欲減退 反酸 噯氣 惡心 嘔吐 腹脹 腹痛 便秘 腹瀉 嘔血 黑便 便血 黃疸

4、泌尿系統(tǒng):腰痛 尿頻 尿急 尿痛 排尿困難 血尿 尿量異常 夜尿增多 面部水腫

5、造血系統(tǒng):乏力 頭暈 眼花 牙齦出血 鼻出血皮下出血 骨痛

6、代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng):食欲亢進(jìn) 食欲減退 多汗 畏寒 多飲多汗 雙手震顫 性格改變 顯著肥胖 明顯消瘦 毛發(fā)增多 毛發(fā)脫落 色素沉著 性功能改變 閉經(jīng)

7、肌肉骨骼系統(tǒng) 游走性關(guān)節(jié)痛 關(guān)節(jié)痛 關(guān)節(jié)紅腫關(guān)節(jié)變形 肌肉痛 肌肉萎縮

8、神經(jīng)系統(tǒng):頭昏 頭痛 眩暈 暈厥 記憶力減退視力障礙 失眠 意識障礙 震顫 抽搐 癱瘓 感覺異常

五、查體主要陽性體征:

六、輔助檢查陽性發(fā)現(xiàn):

七、初步診斷 鑒別診斷:

八、治療計劃:

首診醫(yī)生簽名: