內科疾病門、急診臨床診斷路徑

王中新

臨床路徑最早稱“關鍵路徑法(CriticalPathsMethot，CPM)”是美國杜邦公司在1957年為新建一所化工廠而提出的用網絡圖判定計劃的一種管理技術，當時應用比較廣泛，成為管理的基本技術之一。到了1990年，美國波士頓的新英格蘭醫療中心將之用于健康照顧系統。美國波士頓的新英格蘭醫學中心是公認的首家采用臨床路徑的概念和做法的醫院。該中心的研究表明:低劣質量的醫療服務往往與不合理、不規范的臨床診斷與治療行為有關，推行了當時取名為關鍵路徑(Critical pathway)的標準化醫療服務模式后，明顯改進了醫療效果。臨床醫療路徑是目前國際上非常流行的一種醫療模式，科學設計醫療路徑，可以減少醫師在診治中的隨意性、盲目性和不必要的重復。

疾病是復雜變化的，世界上沒有完全相同的兩個患者，快速而準確的臨床診斷是醫療過程的開始、基礎和前提，經過多年的臨床醫學實踐，作者認為，診斷是有路徑可循的，統一了內科臨床診斷路徑，年輕醫師成長會事半功倍，加之近年來醫療單位醫患糾紛時有發生，為了規范和提高各級醫療單位執業醫師診療技術，最大限度防范因執業醫師技術不規范造成醫患糾紛，形成執業醫師快速、簡潔、準確的診斷模式和統一的內科臨床診斷路徑，我在2008年5月設計了這個臨床診療路徑初稿(見表1)，并在蒲城縣部分醫療單位投入試用，取得了好的效果，該路徑功能與傳統門急診病歷比較如下。

1.傳統的門診病歷只是提示到要記錄主訴、現病史、既往史、查體、診斷、處置原則或者僅僅為幾張空格紙，病歷質量完全由臨床醫師臨床發揮而成，不利于把臨床診斷思路統一到最簡便快速而且全面的臨床思維習慣上來。

2.內科疾病門、急診臨床診斷路徑表格設計旨在簡便、全面，用于首診、急診、門診，但不用于代替患者住院病歷。

3.內科疾病門、急診臨床診斷路徑現病史總結分析了臨床詢問現病史時必須問到的，最常用到的四句話(四個方面)，便于年輕醫師在使用該路徑過程中養成快速準確的思維習慣。

4.內科疾病門、急診臨床診斷路徑系統回顧功能是強調臨床思維的全面性，可幫助臨床診斷過程中對疾病進行歸類及鑒別。

5.內科疾病門、急診臨床診斷路徑“查體陽性體征”和“輔助檢查陽性發現”強調了門、急診過程中陽性發現的重要性和緊迫性。

見表1，內科疾病門、急診臨床診斷路徑表

內科疾病門、急診臨床診斷路徑表

一、主訴:

二、現病史特征:1、發病原因或誘因:

2、主訴是否進行性加重(是/否):

3、主要伴隨癥狀:

4、是否曾經治療，所用何藥，療效如何:

三、既往病史，過敏史，外傷史，手術史:

四、系統回顧(陽性打∨):

1、呼吸系統:反復咽痛 慢性咳嗽 咳痰 咯血 哮喘呼吸困難 胸痛

2、循環系統:心悸 活動后氣促 咯血 下肢水腫 心前區痛 高血壓 暈厥

3、消化系統:食欲減退 反酸 噯氣 惡心 嘔吐 腹脹 腹痛 便秘 腹瀉 嘔血 黑便 便血 黃疸

4、泌尿系統:腰痛 尿頻 尿急 尿痛 排尿困難 血尿 尿量異常 夜尿增多 面部水腫

5、造血系統:乏力 頭暈 眼花 牙齦出血 鼻出血皮下出血 骨痛

6、代謝與內分泌系統:食欲亢進 食欲減退 多汗 畏寒 多飲多汗 雙手震顫 性格改變 顯著肥胖 明顯消瘦 毛發增多 毛發脫落 色素沉著 性功能改變 閉經

7、肌肉骨骼系統 游走性關節痛 關節痛 關節紅腫關節變形 肌肉痛 肌肉萎縮

8、神經系統:頭昏 頭痛 眩暈 暈厥 記憶力減退視力障礙 失眠 意識障礙 震顫 抽搐 癱瘓 感覺異常

五、查體主要陽性體征:

六、輔助檢查陽性發現:

七、初步診斷 鑒別診斷:

八、治療計劃:

首診醫生簽名: