無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)ICU中連續(xù)性腎替代治療患者超濾量調(diào)整的評(píng)估

郭燕 劉小軍 祁紹艷

連續(xù)性腎替代治療(Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)［1］技術(shù)在危重癥患者的應(yīng)用與發(fā)展被認(rèn)為是近年來(lái)ICU的重要進(jìn)展之一，在臨床治療中，CRRT除了可作為急、慢性腎功能衰竭時(shí)的腎替代治療以外［2］，它的非腎性適應(yīng)證包括SIRS與全身性感染、ARDS、充血性心力衰竭、肝功能衰竭、擠壓綜合征與橫紋肌溶解綜合征、腫瘤溶解綜合征、嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡、藥物過(guò)量、高熱等多種急危重癥。ICU患者往往存在容量不足現(xiàn)象，BioZ.Com是建立在生物電阻，已廣泛應(yīng)用于麻醉、心血管、ICU、呼吸等專業(yè)。應(yīng)用該監(jiān)測(cè)技術(shù)，對(duì)ICU患者行CRRT患者超濾量的調(diào)整，有重要的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 臨床資料 選擇37例需行CRRT患者，分為正常血壓水平組(A組，18例)，血壓波動(dòng)于100/60～140/90 mmHg;低血壓水平組(19例)，血壓低于100/60 mm Hg，高于80/60 mm Hg。入選標(biāo)準(zhǔn):①排除嚴(yán)重心功能不全。②排除肺動(dòng)脈高壓。③排除ARDS，嚴(yán)重肺部感染，明顯胸腔積液。④符合行CRRT指征患者。

1.1.2 儀器與試劑 4008B透析機(jī)、F6聚砜膜透析器均由德國(guó)費(fèi)森尤斯公司提供;無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀由北京昌盛醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司提供。

1.2 方法 ①血液透析方法。②應(yīng)用無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)系統(tǒng)［Bioz.com］監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化。按照Bioz.com系統(tǒng)操作說(shuō)明，測(cè)量患者各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。所有入選患者分別于血液透析開(kāi)始30'，4 h，24 h，48 h監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)變化。根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)重新調(diào)整脫水量，逐漸調(diào)整透析超濾量重復(fù)測(cè)量透析后上述指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理計(jì)量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差()表示;A，B組患者各項(xiàng)心排指標(biāo)比較使用單樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A、B組年齡、性別、平均透析時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;A組入選時(shí)透析前后與調(diào)整透析超濾48 h后血壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;B組入選時(shí)透析前后血壓下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，調(diào)整透析超濾量量后與入選時(shí)透析前血壓無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)

2.2 A、B組患者透析前均不同程度存在體液容量過(guò)多的狀況，TFC均高于正常范圍差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，透析后兩組均有降低。

2.3 A組患者透析后CO，CI，SV有增加趨勢(shì)，后趨于穩(wěn)定;B組透析后CO，CI，SV增加后呈下降趨勢(shì)，且降低時(shí)間早于血壓水平;調(diào)整超濾量后B組患者CO，CI，SV水平趨于穩(wěn)定。

表1 A組患者透析前后血流動(dòng)力學(xué)變化

表2 B組患者透析前后的血流動(dòng)力學(xué)變化

3 討論

CRRT實(shí)際上不僅僅是一組有關(guān)維護(hù)腎臟功能的醫(yī)療措施，它還能在調(diào)節(jié)體液電解質(zhì)平衡的同時(shí)，清除各種代謝產(chǎn)物、毒物、藥物和各種致病性生物分子等，ICU患者在各種危重癥情況下往往存在有效容量不足現(xiàn)象。CRRT既要維持一定超濾量來(lái)盡可能清除各種炎癥因子，減輕液體負(fù)荷;又要維持體內(nèi)足夠的有效循環(huán)血量，保證重癥患者循環(huán)穩(wěn)定，用電生物阻抗法監(jiān)測(cè)人體血液動(dòng)力學(xué)已有60年的歷史，測(cè)定機(jī)體胸腔血流引起的阻抗的變化評(píng)估患者的血液動(dòng)力學(xué)狀況，已廣泛應(yīng)用臨床，并已證實(shí)有較高的準(zhǔn)確性。利用頸部和胸部的胸腔生物阻抗電極來(lái)測(cè)定TFC(血管內(nèi)、肺泡內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體水平)的變化，以評(píng)估患者前負(fù)荷，可以反映胸腔內(nèi)細(xì)胞內(nèi)外的水化狀態(tài)，進(jìn)而反映全身的水化狀態(tài)。當(dāng)人體體液過(guò)多，回心血量及心臟射血量將同時(shí)增加，導(dǎo)電性能則會(huì)增高，TFC則升高，水負(fù)荷過(guò)多的血液透析患者TFC明顯高于正常值，而透析充分，臨床不出現(xiàn)喘憋、水腫等水潴留情況的患者，組織中細(xì)胞外液容量近于或達(dá)到正常，則TFC值也趨近于或達(dá)到正常值。

全身炎癥反應(yīng)，以及液體負(fù)荷過(guò)重，影響人體心肌收縮，以及心臟的前后負(fù)荷，故而對(duì)于重癥患者，即使既往心功能良好，其心輸出量及心搏量往往不足，行CRRT后炎癥反應(yīng)減輕，心臟負(fù)荷減輕，故而 CO，CI，SV，一過(guò)性的增加，提示CRRT對(duì)于穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境有一定作用。

CRRT超濾量設(shè)置過(guò)大，會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)循環(huán)血量不足，使重要臟器灌注不足，以往臨床往往根據(jù)血壓心率等指標(biāo)進(jìn)行判斷，但此時(shí)患者容量早已發(fā)生改變。結(jié)果顯示，對(duì)于低血壓組患者，隨透析進(jìn)行，CO，CI，SV明顯下降此時(shí)血壓尚無(wú)明顯下降，及時(shí)調(diào)整超濾量，有利于心搏量心輸出量及有效循環(huán)血量的維持。無(wú)創(chuàng)心排為ICU重癥患者，尤其是行CRRT患者的容量管理提供了有效客觀，簡(jiǎn)單易行的有力手段。

［1］ 盧玉寶.連續(xù)性腎臟替代治療的臨床進(jìn)展.第36版.重慶醫(yī)學(xué)，2006，18.

［2］ 季大璽，謝紅浪.連續(xù)性腎臟替代治療在重癥急性腎臟功能衰竭及多器官功能綜合征中的應(yīng)用.第24版.中國(guó)重癥病急救醫(yī)學(xué)，2007，12.