無創血流動力學監測對ICU中連續性腎替代治療患者超濾量調整的評估

郭燕 劉小軍 祁紹艷

連續性腎替代治療(Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)［1］技術在危重癥患者的應用與發展被認為是近年來ICU的重要進展之一，在臨床治療中，CRRT除了可作為急、慢性腎功能衰竭時的腎替代治療以外［2］，它的非腎性適應證包括SIRS與全身性感染、ARDS、充血性心力衰竭、肝功能衰竭、擠壓綜合征與橫紋肌溶解綜合征、腫瘤溶解綜合征、嚴重的水、電解質、酸堿失衡、藥物過量、高熱等多種急危重癥。ICU患者往往存在容量不足現象，BioZ.Com是建立在生物電阻，已廣泛應用于麻醉、心血管、ICU、呼吸等專業。應用該監測技術，對ICU患者行CRRT患者超濾量的調整，有重要的指導意義。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 臨床資料 選擇37例需行CRRT患者，分為正常血壓水平組(A組，18例)，血壓波動于100/60～140/90 mmHg;低血壓水平組(19例)，血壓低于100/60 mm Hg，高于80/60 mm Hg。入選標準:①排除嚴重心功能不全。②排除肺動脈高壓。③排除ARDS，嚴重肺部感染，明顯胸腔積液。④符合行CRRT指征患者。

1.1.2 儀器與試劑 4008B透析機、F6聚砜膜透析器均由德國費森尤斯公司提供;無創血流動力學監測儀由北京昌盛醫學技術有限公司提供。

1.2 方法 ①血液透析方法。②應用無創血流動力學系統［Bioz.com］監測血流動力學變化。按照Bioz.com系統操作說明，測量患者各項血流動力學指標。所有入選患者分別于血液透析開始30'，4 h，24 h，48 h監測血液動力學變化。根據血液動力學監測指標重新調整脫水量，逐漸調整透析超濾量重復測量透析后上述指標。

1.3 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件進行數據處理計量資料以均數士標準差()表示;A，B組患者各項心排指標比較使用單樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 A、B組年齡、性別、平均透析時間差異無統計學意義;A組入選時透析前后與調整透析超濾48 h后血壓差異無統計學意義;B組入選時透析前后血壓下降有統計學意義，調整透析超濾量量后與入選時透析前血壓無統計學意義(P＜0.05)

2.2 A、B組患者透析前均不同程度存在體液容量過多的狀況，TFC均高于正常范圍差異有統計學意義(P＜0.05)，透析后兩組均有降低。

2.3 A組患者透析后CO，CI，SV有增加趨勢，后趨于穩定;B組透析后CO，CI，SV增加后呈下降趨勢，且降低時間早于血壓水平;調整超濾量后B組患者CO，CI，SV水平趨于穩定。

表1 A組患者透析前后血流動力學變化

表2 B組患者透析前后的血流動力學變化

3 討論

CRRT實際上不僅僅是一組有關維護腎臟功能的醫療措施，它還能在調節體液電解質平衡的同時，清除各種代謝產物、毒物、藥物和各種致病性生物分子等，ICU患者在各種危重癥情況下往往存在有效容量不足現象。CRRT既要維持一定超濾量來盡可能清除各種炎癥因子，減輕液體負荷;又要維持體內足夠的有效循環血量，保證重癥患者循環穩定，用電生物阻抗法監測人體血液動力學已有60年的歷史，測定機體胸腔血流引起的阻抗的變化評估患者的血液動力學狀況，已廣泛應用臨床，并已證實有較高的準確性。利用頸部和胸部的胸腔生物阻抗電極來測定TFC(血管內、肺泡內及組織間隙內液體水平)的變化，以評估患者前負荷，可以反映胸腔內細胞內外的水化狀態，進而反映全身的水化狀態。當人體體液過多，回心血量及心臟射血量將同時增加，導電性能則會增高，TFC則升高，水負荷過多的血液透析患者TFC明顯高于正常值，而透析充分，臨床不出現喘憋、水腫等水潴留情況的患者，組織中細胞外液容量近于或達到正常，則TFC值也趨近于或達到正常值。

全身炎癥反應，以及液體負荷過重，影響人體心肌收縮，以及心臟的前后負荷，故而對于重癥患者，即使既往心功能良好，其心輸出量及心搏量往往不足，行CRRT后炎癥反應減輕，心臟負荷減輕，故而 CO，CI，SV，一過性的增加，提示CRRT對于穩定內環境有一定作用。

CRRT超濾量設置過大，會導致體內循環血量不足，使重要臟器灌注不足，以往臨床往往根據血壓心率等指標進行判斷，但此時患者容量早已發生改變。結果顯示，對于低血壓組患者，隨透析進行，CO，CI，SV明顯下降此時血壓尚無明顯下降，及時調整超濾量，有利于心搏量心輸出量及有效循環血量的維持。無創心排為ICU重癥患者，尤其是行CRRT患者的容量管理提供了有效客觀，簡單易行的有力手段。

［1］ 盧玉寶.連續性腎臟替代治療的臨床進展.第36版.重慶醫學，2006，18.

［2］ 季大璽，謝紅浪.連續性腎臟替代治療在重癥急性腎臟功能衰竭及多器官功能綜合征中的應用.第24版.中國重癥病急救醫學，2007，12.