小兒胸腺的X線診斷

程欣明

胸腺是一個淋巴器官，增殖并參與機體細胞的免疫反應。胸腺組織在免疫活性細胞的產生和運送方面起著主要作用。

國內有關胸腺的報道很少，小兒胸腺的診斷文獻更是少之又少。本文首次對小兒胸腺的X線表現進行系統分類，并提出相關的鑒別診斷。愿與全國放射同仁共同探討。

1 臨床資料

十年間，本人收集了2萬多例，小兒胸片及其他臨床資料。患兒，一般因感冒，前來我院就診。有吐奶、鼻塞、咳嗽，或伴發熱、腹瀉等癥狀。胸片示，小兒胸腺形狀各異、大小不一。有三角形、帆形、長條形、類圓形。胸腺小的，見縱膈陰影略有增寬;稍大的，可占上肺1∕3;大者，覆蓋整個上肺及中肺一部分。多數患兒下肺有炎性病灶。經抗炎治療一周左右，臨床癥狀均完全消失，或基本消失。小兒胸腺發育不均衡，左右葉大小可相差很大。

正常情況下，7歲后，正位X線胸片上，一般見不到胸腺。

2 X線表現

小兒胸腺較發達，胸腺重量與胸部其他器官的比值遠大于成人。仰臥前后位全胸片，能獲得較好的小兒胸腺影像。本文將小兒胸腺的X線表現分為5類。下表是5種較典型的小兒胸腺的X線表現:

表1

3 討論

胸腺(thymus)位于胸腔前縱膈上部，胸骨柄后方。分左、右葉，呈扁長條狀，兩葉借結締組織相連。胸腺上端達胸腔上口，有時突入頸根部，下端至心包的上部，前面大部被肺和胸膜所掩蓋，后面貼于心包及大血管前面［1］。

胸腺是一個淋巴器官，兼有內分泌功能［2］。胸腺的網狀上皮細胞分泌胸腺素，能使來自骨髓等處的原始淋巴細胞，從無免疫能力轉化為具有免疫能力的T細胞，T細胞再移至各處淋巴結構和脾內，增殖并參與機體細胞免疫反應。

胸腺在胚胎6周開始發生，新生兒胸腺約為10 g，2個月時，增至20 g，2～5 歲時，平均為25 g，6 ～11 歲時達30 g，至青春期達到頂點，約重25～40 g，以后則逐漸萎縮［3］。成人胸腺雖保持腺形，但胸腺組織大多被脂肪組織所代替。到老年時，胸腺縮小到與新生兒時一樣大小。

新生兒胸腺，重為10 g左右，而新生兒心臟一般為20～25 g，約為心臟的一半［4］。肺部又具有良好的對比度，所以，X線小兒胸片，胸腺顯示良好。國內有報道，小兒在感染、發熱時，可見胸腺增大，而隨著病情的好轉，可以有較快的動態變化。

小兒胸腺增大，與成人胸腺增生有所不同。成人胸腺增生是病理性的、實質性的，是由很多病因引起的。常見的有:甲狀腺功能亢進;嚴重或反復感染、燒傷、結節病、單純紅細胞再生障礙性貧血和一些復雜的全身內分泌疾病;最常見為繼發于腫瘤化療或激素過量引起的萎縮后反跳性增生。CT顯示:胸骨后軟組織增生，于相應部位見片狀放射性濃聚影。

小兒胸腺增大，有時需要與大葉性肺炎相鑒別。這就要求結合臨床，側位片、CT均可明確診斷。

小兒胸腺增大，還應與胸腺囊腫、胸腔畸胎瘤、胸腺瘤相鑒別。

胸腺囊腫，由扁平或立方上皮的囊壁形成的單房或多房囊腫，其形態不規則，囊壁薄，可發生潰瘍及炎性反應，偶有惡性轉變。常發生于兒童及青少年，為無痛性局部腫脹，患者可有嗓音變啞、吞咽困難。

一般認為，胸腺囊腫是先天性的，因為胸腺囊腫均在胸腺的發育線上發現的。胸腺囊腫見于兒童先天性梅毒或結核。目前報道多為先天性。曾有報道為糾正心臟異常，行胸骨正中切口術后，發生胸腺囊腫，但罕見。

頸部胸腺囊腫，多見于10～20歲患者，常表現為頸部腫塊，很少有臨床癥狀，除非囊腫體積發生劇烈變化。

縱膈內胸腺囊腫，則多為30～60歲，早期很少有臨床癥狀。少數縱膈內胸腺囊腫患者出現氣短、咳嗽和胸部疼痛。90%的患者表現為無痛性包塊。

胸部X線檢查，囊腫體積很小時，隱匿于縱膈陰影內，很難發現。增大至一定體積后，可在前上縱膈呈半圓形或弧形突出陰影，密度較高，邊緣清晰，可有鈣化。大者，可突入肺野達6 cm，形態呈半圓形或圓形，邊緣光滑。一般有氣急、腫脹感，偶有干咳及胸骨后疼痛。CT掃描，可顯示囊內容物密度接近水，除外囊出血或囊壁變性。并可了解分腔情況。針吸活檢，囊壁上有胸腺組織即可確診。

胸腺瘤，是最常見的縱膈腫瘤之一，多見于30～50歲，男女發病率無明顯差別［5］。胸腺對周圍器官的壓迫和腫瘤特有的癥狀，為合并綜合征。小的胸腺瘤多無臨床癥狀，也不易發現。腫瘤生長到一定體積時，常有胸痛、胸悶、咳嗽及胸部不適。在體檢時發現縱膈腫塊陰影。短期內癥狀迅速加重，劇烈胸痛，嚴重刺激性咳嗽，胸腔積液所致呼吸困難，心包積液所引起的心慌氣短，周身關節骨骼疼痛，均提示為惡性胸腺瘤或胸腺癌。

X線檢查是發現及診斷縱膈瘤的重要方法。胸部平片正位相，胸腺瘤常表現為一側縱膈增寬或突向一側胸腔的圓形或橢圓形致密影，右側多于左側，亦可為雙側。CT能對胸腺瘤作出明確的診斷，具有特殊的診斷價值。病理活檢，是組織學分類所必要的，因為縱膈腫瘤種類較多。

胸腔畸胎瘤，各年齡段均有發病的報道，見于一側下肺內帶，有誤診為包裹性胸腔積液的。X線平片，可發現腫瘤內有骨骼、牙齒等異常鈣化影而明確診斷。CT、核磁共振，以明確腫瘤浸潤范圍及與重要血管、脊髓神經的相鄰關系。鑒別診斷如表2。

表2

先天性胸腺發育不全癥，胸腺組織在免疫活性細胞的產生和運送方面起著主要作用，所以，小兒可無胸腺或胸腺發育不良，而發生各種免疫缺陷病［5］。CT檢查，無胸腺陰影。臨床表現，由于甲狀旁腺功能不足，出生后即有低血鈣，多數患兒出生后1～2 h內，就因嚴重抽搐而死亡。

此外，共濟失調毛細血管擴張癥，是一種常染色體隱性遺傳疾病。主要病理變化為胸腺和外周淋巴組織發育不良［6］。

［1］ 劉力.人體解剖學.第2版.人民衛生出版社，1992:152.

［2］ 吳述曾.兒科學.第2版.人民衛生出版社，1994:186.

［3］ 劉玉生.兒科學.第3版.人民衛生出版社，1994:163.

［4］ 胡亞美.諸福棠實用兒科學.第七版.人民衛生出版社，2005:2012.

［5］ 張源潮.免疫病學.第1版.科學出版社，2011:690.

［6］ 鄒仲.胸部 X線診斷學.第1版.上海:上海人民出版社，1976:172.