循證護理與預見性護理在上消化道出血急救中的應用

彭習蘭

（重慶三峽中心醫院消化內科，重慶 404000）

上消化道出血多是指食管、胃腸等屈氏韌帶以上的消化道病變所引起的出血，屬于消化內科常見病、危急重癥，臨床以嘔血及黑便等癥狀為多[1]，伴見血容量減少或不足的周圍微循環衰竭，給患者及其家庭帶來較大的心理和經濟壓力。臨床研究證實：正確的護理方法是促進本病好轉、治愈的重要措施之一，其不僅可有效延長上消化出血患者的出血周期，還對減少出血次數具有重要作用[2]。我院對2010年5月～2011年5月收治的76例上消化道出血患者，分別予以循證護理、預見性護理方法，現將結果整理、統計、分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年5月～2011年5月經我科醫生診斷確診的上消化道出血患者76例，其中，男40例，女36例，年齡20～75歲；肝硬化并發出血者47例，消化道潰瘍者29例；出血原因為勞累者35例，情緒誘發者27例，飲食不當者10例、氣溫異常導致者4例。所有患者按照隨機對照原則，分為兩組，即：循證護理組（簡稱循證組）和預見性護理組（簡稱對照組），每組各38例。兩組患者在年齡、性別、病情、誘發因素等方面比較，差異均無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法 兩組患者均是在給予基礎護理的同時，分別予以不同的護理方法，詳細如下。

1.2.1 基礎護理措施 由于本病常見的臨床癥狀為嘔血和黑便，因此，口腔及便血的護理在基礎護理中占據重要的地位。首先，對于口腔而言，應隨時在患者嘔血時給予及時的口腔護理，急性出血期時應禁食，并要求患者2次／d進行口腔清潔，以保持無味；便血患者若大便次數頻多，則應告知需采用如溫水或淡鹽水清洗等方法進行便后清潔，防止發生濕疹，以保持臀部清潔、干燥。同時，在患者住院期間，給予其正確的飲食指導，如止血后則應根據不同時間給予溫涼流質、半流質以及易消化飲食，以使上消化道逐漸適應。而對于便秘患者，應及時告知主治醫生，慎用瀉藥；對于出血嚴重患者應使其絕對臥床，病情緩解后方可進行緩慢運動[3]。

1.2.2 循證護理方法 循證護理多是依據患者現有的臨床癥狀及表現，給予其正確、及時的護理方法，對于上消化道患者而言，多是指對出血的觀察與護理[4]，如：出血期應密切關注患者的血壓、體溫等基礎生理指標的變化情況，同時也要注重觀測患者瞳孔、精神、情緒等方面變化，必要時給予心電監護；記錄患者的嘔血，便血的色、量、質等情況以及尿量的變化情況，通過血常規檢測有無繼續出血現象。

1.2.2.1 循證護理 出血期患者煩躁者居多，一般應予以其鎮靜劑的同時進行心理支持，耐心做好解釋勸慰工作，從共情角度出發體貼患者疾苦，理解其焦慮、緊張甚至是恐懼的心理；對于出現微循環障礙的患者，應用5%葡萄糖生理鹽水或血漿代用品建立靜脈通路補充血容量，但若大量出血時，應及時輸注紅細胞給予補充，從而維持血壓穩定；嘔血患者應使其側臥或半臥，以防止誤吸。

1.2.2.2 用藥指導 告知患者遵從醫囑的重要性，以及所用藥物的作用、注意事項和不良反應等基本知識，并使患者明晰靜脈滴注過程中，有些藥物如垂體后葉素滴注應緩慢，速度不宜過快，若該藥物在體內聚積過多時，可引起全身小動脈和平滑肌收縮，出現腹痛、心絞痛甚至心肌梗死等威脅患者生命[5]。

1.2.3 預見性護理方法 預見性護理，顧名思義是指根據本病特點，提前準備護理所需的一切準備。對于消化道患者而言，預見性護理主要表現在對患者在治療過程中的出血先兆、異常心理變化等進行護理[6]，如：針對出血先兆的護理，通過嚴密觀察患者有無喉部癢感、異物感、胃部燒灼、惡心等癥狀，盡早發現出血先兆，通過血壓、尿量等觀察，預見性地判斷病情，備好搶救藥品及物品，做好搶救準備，以保證各項工作有序進行[7]。

1.2.3.1 心理護理 由于本病出血較頻繁，極易給患者帶來較大的心理沖擊，使其出現恐懼、焦慮的異常心理變化，為了杜絕此類現象，先有預見性的對患者進行心理護理，如：在入院處即通過人格特征量表、自制基本情況調查表對患者的性格、愛好進行分析，分別對不同的患者予以各異的護理，因人制宜；同時針對患者可能出現的恐懼心理，在嘔血時及時清除有污漬的衣物以及床單等，給患者講述本病的病因、治療等基本情況，使其對本病有基本了解，樹立戰勝疾病的信心；盡量區分男、女病室，尊重患者的生活習慣、隱私等，使患者在就醫過程中的焦慮、尷尬心理得到緩解，創建溫馨的就醫環境[8]。

1.2.3.2 預后指導 在患者出院時，及時告誡患者良好、健康的心理對本病預后的正確性，同時，有預見性地對患者的不良生活習慣進行糾正，尤其是應禁煙酒、濃茶以及辛辣刺激等刺激性飲食，適當的進行鍛煉。

1.3 觀察指標 兩組患者的護理療效判定，出血次數、止血時間及治療后并發癥情況，隨訪1年后生活習慣變化情況。

1.4 療效判定 療效主要通過出血停止時間進行判定，即：通過觀察患者的嘔血、便血等情況，其中以胃管引流液變清或糞便由黑色轉為黃色，糞便隱血轉為陰性即可認為出血停止。其中24h內出血停止為治愈，72h內出血停止為有效，72h后仍有出血者為無效。

1.5 隨訪情況 對患者進行為期1年的隨訪，每6個月1次，所有患者均無脫失，隨訪中采用電話、E-mail、家訪等形式對患者及其家屬進行術后并發癥、生活習慣等方面進行記錄。

1.6 統計學方法 所有數據采用SPSS 15.0統計學軟件處理。其中計量資料采用t檢驗，以（±s）表示；計數資料采用卡方檢驗。設定檢驗水準為α＝0.05，以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較 治療后循證組總有效率為89.47%；對照組總有效率為86.84%；循證組優于對照組，但差異無顯著意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床療效比較 （例）

2.2 兩組患者治療期間出血次數、止血時間及并發癥比較 兩組患者分別經過不同的護理方法，循證組在治療期間出血次數為7次，對照組為3次，兩者比較，差異有顯著意義（P＜0.05），而在止血時間上，循證組止血快于對照組，差異有顯著意義（P＜0.05）；在并發癥上，循證組2名患者發生腹痛、肝腎綜合征，經對癥治療后好轉，而對照組無并發癥發生（表2）。

表2 兩組患者治療期間出血次數、止血時間及并發癥比較

2.3 兩組患者隨訪情況比較 根據調查問卷顯示，入院前，所有上消化道出血患者正常生活習慣的擁有率僅約為15.8%。而經過不同的護理后，兩組患者的生活習慣比較發現，循證組在隨訪半年時，除按時服用外，各項指標均低于對照組，差異有極顯著意義（P＜0.01）；隨訪1年后，循證組除適度鍛煉外，正常生活習慣各項指標均低于對照組，兩者比較，差異有顯著意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者隨訪生活習慣對照 （n）

3 討論

循證護理作為以解決臨床實際問題為出發點考慮，進而提出解決辦法的一種護理模式，其主要通過疾病的臨床表現，采用正確的護理方法與措施，進而指導護理實踐[3]；而預見性護理則是主要依據護理人員對于疾病掌握的熟練程度以及技巧，對本病可能出現的變化進行預測性的先行護理，從而使護理中解決問題有序、及時，更好的提高疾病的治愈率[9－10]。鑒于此，循證護理多是有的放矢，而預見性護理則是防患于未然?，F今，隨著生活水平的提高，人們對于健康與疾病的關系日漸重視，前述兩種護理方式亦漸趨應用于護理實踐之中，熟優熟劣，目前未見相關報道。本研究通過對上消化道出血患者分別施以不同的護理方式，結果發現，經過治療后，循證組總有效率為89.47%；對照組為86.84%，效果相當；循證組在治療期間出血次數明顯多于對照組，但止血時間較短，且發生腹痛、肝腎綜合征2例并發癥，同時，在隨訪半年時，循證組除按時服藥外，正常生活習慣各項指標均低于對照組，隨訪1年后，除適度鍛煉外均低于對照組。提示：兩種護理方式對于上消化道出血均有效，且循證護理在止血上更勝一籌，但由于循證護理側重于出現問題解決問題，因此，容易發生諸如并發癥、出血次數多等情況；而預見性護理則更多的注重患者在各種可能出現的情況之前，將易發因素、隱患等進行排除，且對于患者的心理更為注重，兩者各有優缺點?？梢?，以人為本、因人制宜，有預見性的進行各項護理干預措施的同時，密切注意患者病情發展，才是解決患者疾苦的良策。

[1]張文武.急診內科學[M].北京：人民衛生出版社，2003：113-116.

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