認知行為干預對膀胱癌尿流改道腹壁造口患者生活質量的影響

李艷 聶遠 潘曉輝 蔣衛玲

（南華大學附一醫院泌尿外科，湖南 衡陽 421001）

膀胱癌（Carcinoma of Urinary Bladder，CUB）是泌尿系統最常見的惡性腫瘤，居美國常見惡性腫瘤第四位[1]，可發生于膀胱的各層組織。該病按組織學來源可分為上皮性腫瘤及非上皮性腫瘤兩大類，其中上皮性腫瘤占CUB的95%以上。關于本病的治療，膀胱全切加尿流改道術是根治性方案，同時也是CUB治療的金標準[2]。但該方案弊端在于患者術后、尿流改道后必須終身配戴尿袋，雖然在目前來說是一種較為安全可靠的永久性尿流改道術，但嚴重影響患者自身形象，給患者帶來了極大不便，且使得患者的社會功能及日常生活均受到嚴重影響，患者難免產生情緒低落、抑郁、絕望等心理問題，生活質量嚴重降低。認知行為干預（Cognitive-Behavioral Therapy，CBT）是通過改變患者對疾病的錯誤認知，同時結合行為訓練，樹立合理認知，改善不良心理狀態，提高生活質量的方法。為減輕膀胱全切加腹壁造口尿流改道術后CUB患者心理壓力，提高其生活質量，筆者對21例患者進行了認知行為干預，取得了較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 —般資料 選擇我院泌尿外科2007年1月～2011年9月收治的CUB患者42例，其中，男性29例，女性13例，年齡41～79歲，平均年齡（61.3±19.7）歲；所有患者均經手術病理證實為CUB，且行膀胱全切加腹壁造口尿流改道術。所有患者均自愿參與本次研究，排除合并高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺病、嚴重肝腎功能不良性疾病及其他系統惡性腫瘤等嚴重影響生活質量疾病患者，排除精神障礙性疾病患者。將上述患者隨機分為對照組與觀察組各21例，兩組在性別、年齡、疾病分期、手術方式、社會背景、經濟狀況、文化程度等方面差異均無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予術后病情觀察、造口袋及時更換、術后并發癥預防知識的宣教、相關泌尿外科惡性腫瘤康復知識宣傳手冊發放等泌尿外科惡性腫瘤術后常規護理。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予認知行為干預。具體實施以主管護士與患者一對一為主、集體干預為輔的形式進行，具體措施如下。

1.2.2.1 認知重建 根據理性情緒療法中的認知識別—轉換—替代的方法，以講座、小組討論、角色扮演的形式，指出患者不良情緒及心理狀態的不合理信念，修正患者對醫療費用、家庭責任、自身形象及對參與社會活動的擔憂等問題的錯誤認識、不合理認知及不利于康復的應對方式，使之從心理上認識到膀胱全切加腹壁造口尿流改道術對于膀胱癌治療的必要性，并在思想上逐漸接受術后排尿方式的改變。

1.2.2.2 相關知識講解 由主管護士根據每位患者文化程度及接受能力，一對一的以通俗易懂的語言進行相關疾病知識及心理調節知識的講解，并使患者家屬參與到講解中，可同時結合圖片或視頻等形式介紹膀胱全切及腹壁造口尿流改道對本病的治療價值[3]，并使之了解尿流改道后將面臨的問題及相應的解決方法，鼓勵患者以樂觀積極的心態面對尿流改道帶來的不便，并教會患者如何將尿袋妥善放置使之不外露，或加配尿袋罩布，以維護其自尊；同時講解腹壁造口自我護理知識，保持造口清潔，避免感染及異味，如此一來，既能增加患者自信，使之減輕參與社會活動的顧慮，又能避免因造口感染導致的并發癥的發生。

1.2.2.3 放松療法[4]患者仰臥，輕閉雙眼，根據主管護士口述的方法進行緩慢深呼吸、全身肌肉放松，時間為15min，之后輔以20min的舒緩音樂欣賞，以緩解焦慮、抑郁等不良心理狀態，使之全身心放松，之后給予純美景觀圖片及視頻觀賞20min，以引導患者產生輕松、愉快、舒適的情緒。上述方法2次／d，連續2周為1療程，總療程為6～8周。

1.3 觀察指標

1.3.1 心理狀態評估 所有患者護理前后均通過抑郁自評量表（SDS）及焦慮自評量表（SAS）進行心理狀態評估，并對比兩組護理前后心理狀態得分情況。

1.3.2 生活質量（QOL）評估 經過上述護理干預措施6～8周后，利用李魯等[5]研制的適用于中國人群的簡明SF-36中文版量表對所有患者進行生活質量調查，并對比結果。內容包括患者生理功能（PF）、總體健康（GH）、軀體疼痛（BP）、生理職能（RP）、精神健康（MH）、活力（VT）、情感職能（RE）、社會功能（SF），共8個維度。

1.4 統計學方法 本組資料所有數據均通過SPSS 13.0軟件進行處理分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩樣本均數比較用t檢驗，以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 心理狀態評估（SDS、SAS）結果 兩組患者經過上述常規護理及認知行為干預后，SDS及SAS評分均較前有所下降，但觀察組SDS及SAS評分在護理前后差異均具有顯著意義（P＜0.01），而對照組護理前后比較差異無顯著意義（P＞0.05），且觀察組護理后SDS與SAS評分均顯著低于對照組（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者護理前后心理狀態比較（分，±s）

表1 兩組患者護理前后心理狀態比較（分，±s）

注：表示同組與護理前相比，＊P＜0.01；表示與對照組護理后相比＃P＜0.05.

組別 n SDS SAS護理前 護理后觀察組 21 51.38±8.73 44.13±8.12＊＃ 54.31±8.49 45.31±9.67＊＃護理前 護理后對照組 21 50.72±8.57 49.87±8.61 53.92±8.21 51.63±9.13

2.2 SF-36問卷調查結果 經調查發現，對照組經常規護理，觀察組經認知行為干預后，觀察組患者SF-36各維度評分均顯著高于對照組（P＜0.05），差異有顯著意義（表2）。

表2 兩組患者護理干預后生活質量比較

3 討論

隨著社會的發展，健康觀念和醫學模式也發生著巨大的變化。健康不僅僅指的是沒有疾病的生理健康，更包括生理、心理及社會功能等各個方面的完好狀態。生活質量（QOL）最早是作為社會學指標使用的，目前已被廣泛應用于各種慢性疾病患者生活狀態的評價和干預評估。生活質量目前已不僅僅是衡量一個人生活好壞的指標，已成為評價人健康狀態的重要標準。CUB是泌尿外科最常見惡性腫瘤，其中移行上皮癌＞90%，其余少數為腺鱗癌。在我國，泌尿系腫瘤中膀胱腫瘤的發病率最高，且該病早期診斷較為困難，確診時已有5%發生轉移，＞70%的膀胱腫瘤較易復發，其中30%復發后的惡性程度加重[6]。關于本病的治療，目前以膀胱全切術加尿流改道術為最佳方案，而術后患者因尿流改道導致的排尿方式改變卻常給患者帶來心理、生理及日常生活和社會活動的極大不便，因此，引發的心理問題及生活質量的降低，已引起廣大泌尿外科專家學者的關注[7]。

筆者在本次研究中，通過對觀察組21例CUB膀胱全切加腹壁造口尿流改道術術后患者進行自我認知及疾病認知的重建、相關疾病知識、心理調節知識的講解，以及身心放松療法等認知行為干預措施，使患者減輕了心理顧慮、增強了參與社會活動及生活的信心，同時，通過相關知識的講解使之掌握避免造口感染的預防方法，減少了并發癥的發生。對于心理狀態的評價，筆者應用能夠較為直觀地反應患者抑郁、焦慮程度及主觀感受的抑郁自評量表（SDS）及焦慮自評量表（SAS）進行評估，同時利用包括分屬于心理及生理健康8個維度內容的簡明SF-36中文版量表進行生活質量調查，結果發現，與對照組相比，觀察組SDS及SAS評分的改善均顯著優于對照組（P＜0.05）。簡明SF-36中文版量表中所調查的各個維度的評分中，6個維度評分顯著優于對照組（P＜0.05），僅生理功能（PF）及軀體疼痛（BP）在干預前后無顯著改變，但總體QOL評分則顯著改善（P＜0.05）。對于膀胱癌膀胱全切加腹壁造口尿流改道術后患者，主要問題就是因排尿方式的改變及尿袋的佩戴帶來的不便導致的患者心理狀態改變，從而使之喪失對生活及各種社會活動的信心及熱情，并由此導致其生活質量的嚴重降低。通過本次研究結果可說明，經筆者等對所研究患者的認知行為干預及相關護理措施的實施，患者心理狀態明顯好轉，生活信心明顯增加，由此即可直接或間接的使其生活質量大大提高。

[1]Karl A，Zaak D，Tilki D，et al.Diagnosis of urothelial carcinoma[J].Urologe A，2008，Mar，47（3）：357-367.

[2]鄭業輝.膀胱腫瘤膀胱切除及尿流改道13年總結（附56例報告）[J].現代泌尿外科雜志，2006，11（2）：99-101.

[3]王衛紅，費素定，楊金兒，等.全程護理干預對膀胱癌尿流改道腹壁造口患者生活質量的影響[J].護士進修雜志，2011，26（15）：1352-1354.

[4]郝玉靜，趙立華，郝志敏，等.認知行為干預對直腸癌術后放療患者心理及生活質量的作用[J].重慶醫學，2011，40（7）：723-724.

[5]李魯，王紅妹，沈毅.SF-36健康調查量表中文版的研制及其性能測試[J].中華預防醫學雜志，2002，3，36（2）：109-113.

[6]李思月，何曉蓉.膀胱全切回腸代膀胱腹壁造口手術的護理體會[J].臨床和實驗醫學雜志，2008，1（1）：198.

[7]Stein JP，Quek ML，Skinner DG.Lymphadenectomy for invasive bladder Cancer：I.historical perspective and contemporary rationale[J].BJU Int，2006.97（2）：227-231.