喉罩全麻下經支氣管針吸活檢診斷肺癌1例

廉海容 蔡禮鳴 鈕革亞 朱小蓮

常規經支氣管鏡針吸活檢(transbronchial needle aspiration，TBNA)對肺癌縱膈肺門淋巴結轉移及氣管周圍肺癌有較高的診斷價值，且可以在門診局麻下完成操作，這已被許多呼吸內鏡醫生所認同。但對于一些特殊患者，如腦功能障礙不能配合檢查，心肺功能不全不能耐受檢查的患者，則需要特殊處理后才能完成檢查。喉罩通氣全身靜脈麻醉是上世紀80年代發明的一種麻醉通氣方式，適用于不需要充分肌松，可保留自主呼吸的短小手術，該方法要求患者肺功能較好。本病例是1例中樞神經系統病變患者，常規氣管鏡檢查不能配合，故選擇喉罩通氣全身麻醉下行TBNA檢查，報告如下。

1 臨床資料

患者，男，33歲，因“突發口齒不清2 h”入院。入院時左側肢體偏癱，頭顱MRI未見明顯梗塞，出血及轉移灶，予腰穿等神經系統檢查后考慮中樞神經系統血管炎可能，針對此疾病予治療后癥狀曾好轉。期間發現左下肺不張，予床邊纖支鏡檢查，但由于患者不配合，氧飽和度低下而無法完成檢查。患者治療過程中肺部病變呈進行性發展，胸部增強CT示左下肺占位伴縱膈淋巴結轉移(圖1)，G試驗，痰液抗酸桿菌，自身免疫抗體檢查，肺腫瘤指標均陰性。根據病情發展，我們選擇喉罩通氣全身靜脈麻醉下行纖維支氣管鏡檢查。電子纖維支氣管鏡(PENTEX 1530T3，Tokyo，Japan)。LMA 喉罩 (LMA-Classic，UK)。TBNA穿刺針(OlympusNA-401D-1321)。患者在生命監護下靜脈注射丙泊酚80 mg，芬太尼0.1 mg，插入喉罩接雙腔管予機械通氣下，在吸引孔內插入氣管鏡見喉罩位于聲門上固定良好，氣管鏡順利通過聲門，主氣管及左右主支氣管通暢，黏膜稍水腫，隆突稍增寬。左上葉粘膜充血水腫，未見新生物(圖2)。左下葉基底段口可見白色球形新生物完全阻塞，予活檢十余塊組織后僅見少許滲血，同時露出左B8管口，可見管口通暢，見新生物自B9、B10管腔內生成(圖3)，最后在隆突下淋巴結穿刺(圖4)3次。病理提示活檢物為壞死組織，而穿刺物細胞學提示為腺癌(圖5)。故患者診斷明確。

2 討論

經支氣管針吸活檢(TBNA)是一項應用纖維支氣管鏡檢查縱膈和肺內淋巴結、腫物及侵潤病變的技術，與外科診斷性手術相比，TBNA創傷小，可在門診開展［1］。該項技術1977年由Wang等［2］建立。目前該技術廣泛在配備有經驗的專業人員及設備完善的大學醫療機構開展，其必須的配套設備簡單，整個過程僅多幾分鐘。其廣泛應用不但可以準確診斷肺癌，而且可以進行肺癌的N分期［3］，大大降低了縱膈鏡的檢查數，降低了檢查費［4］。同時TBNA也將肺癌的影像學分期過度至病理學分期，更科學準確。

喉罩是1981年由英國麻醉師Brain發明的介于氣管插管和面罩間的通氣工具［5］。患者既能自主呼吸又能實施正壓通氣。喉罩較氣管插管有技術簡單易學、減少麻醉需求、減少蘇醒期咳嗽、術后咽喉疼發生率低等特點［6］。目前喉罩主要適應癥有:(1)短小手術。(2)不需要充分肌松，可以保留自主呼吸。(3)患者肺功能良好。(4)具體指征包括宮腔鏡手術、經尿道內鏡手術、四肢手術、胸壁、腹壁手術、腹腔鏡檢查手術。

這是1例喉罩通氣全身靜脈麻醉下完成的經氣管鏡針吸活檢診斷肺癌的病例。常規TBNA只需在局麻下即能完成，但此病人由于存在中樞神經系統病變，不能完全配合氣管鏡檢查。此外，也由于常規局麻下氣管鏡檢查的刺激性咳嗽可能會加重神經系統病變，因此我們根據患者年輕肺功能良好這一情況，選擇喉罩通氣下的全身麻醉。主要優點為:(1)患者刺激性咳嗽少，有利于TBNA操作的順利完成，對原有疾病影響較小。(2)選用喉罩通氣，為纖支鏡在氣道內操作留取足夠空間，較氣管插管下纖支鏡操作更方便。(3)較氣管插管操作減少氣管內粘膜損傷。(4)無需肌松藥，麻醉藥量少，盡量減少麻醉對中樞神經系統的影響。通過該例病例的成功實施及準確診斷，我們也獲得一些心得，對于特殊患者，如心肺功能良好能耐受全身麻醉，而由于某些原因無法完成氣管鏡檢查的病例，可以嘗試在喉罩通氣全身麻醉下行氣管鏡檢查及治療。

1 Haponik EF，Shure D.Underutilization of transbronchial needle aspiration.Chest，1997，112:251-253.

2 Wang KP，Terry P，Marsh B.Bronchoscopic aspiration biopsy of paratracheal tumors.Am Rev Respir Dis，1978，118:17-21.

3 Detterback FC，DeCampmm Jr，Kohman LJ，et al.Invasive staging，the guidelines.Chest，2003，123:167S-175S.

4 Harewood GC，Wiersma MJ，Edell ES，et al.Cost-minimization analysis of alternative diagnostic approaches in a modeled patient with non-small cell lung cancer and subcarinal lymphadenopathy.Mayo Clin Proc，2002，77:155-164.

5 Brain AI.The laryngeal mask-a new concept in airway management.B J Anaesth，1983，55:801-805.

6 David ZF，Jonathan C，Kimberly EA，et al.The laryngeal mask airway:a new standard for airway evaluation in thoracic surgery.The Annals of Thoracic Surgery，2007，63:768-772.