右美托咪啶復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉在腹腔鏡和宮腔鏡聯(lián)合手術(shù)中的應(yīng)用

戚巖 王文立 郭清 馬朋羽 宋鐵鷹 楊運亮 杜正倫 馬曉靜 姜博 雅健

宮腹腔鏡、宮腔鏡聯(lián)合手術(shù)同時對宮腔及腹腔進(jìn)行操作，具有損傷小、恢復(fù)快、手術(shù)成功率高的特點，已成為診治不孕癥的主要手術(shù)。腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于腹腔鏡、宮腔鏡聯(lián)合手術(shù)具有簡便、經(jīng)濟、術(shù)后清醒快以及呼吸功能恢復(fù)快等優(yōu)點，顯著優(yōu)于全麻［1］。但術(shù)中清醒會增加患者的心理壓力和恐懼，所以消除患者在麻醉和手術(shù)中的不良記憶，具有重要的意義。右美托咪啶是一種新型高選擇性α2腎上腺受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感而無呼吸抑制以術(shù)中易于喚醒的臨床特點［2］。本文對腰硬聯(lián)合麻醉下行腹腔鏡、宮腔鏡聯(lián)合手術(shù)時采用右美托咪啶的可行性進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月至2011年10月石家莊市第六醫(yī)院女性不孕癥患者行腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)30例，年齡25～39歲;體重43～73 kg;ASAⅠ～Ⅱ級;術(shù)前心、肺、肝、腎功能正常。手術(shù)種類:盆腔粘連松解術(shù)，子宮內(nèi)膜異位病灶電灼術(shù)，卵巢打孔術(shù)，輸卵管造口術(shù)，輸卵管傘成形術(shù)，輸卵管通液、注藥等。隨機分成2組，右美托咪啶組(D組)和丙泊酚組(P組)，每組15例。2組患者的年齡、體重及手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較 n=15，

表1 2組一般資料比較 n=15，

組別 年齡(歲) 體重(kg) 手術(shù)時間(min)D組28±4 60±10 40±828 ±4 57±7 39±10 P組

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥0.1 g，入室后開放靜脈，取L2～3穿刺，向上置管，腰麻藥用重比重0.5%布比卡因2～3 ml，硬膜外腔向上置管3cm，之后平臥，控制平面在 T4～6。切皮前 10 min靜脈注射芬太尼0.02 mg/kg，D 組予以右美托咪啶0.5 μg/kg負(fù)荷量靜脈注入，后按 0.3 ～ 0.5 μg·kg－1·h－1維持，P 組予 以丙泊酚0.5 mg/kg，負(fù)荷量靜脈注入，后按 2 ～3 mg·kg－1·h－1維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前10 min停右美托咪啶及丙泊酚。手術(shù)時間超過1 h者，硬膜外腔追加2%利多卡因5 ml。術(shù)中患者給予緊閉面罩吸氧，流量 ＞4 L/min，氣腹維持壓為 10～12mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。

1.3 監(jiān)測和觀察 術(shù)中連續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、MAP、血氧飽合度(SpO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)等并記錄麻醉前(T1)，氣腹后 5 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)，及放氣后(T5)共5個時間點的參數(shù)。術(shù)后24 h調(diào)查患者的遺忘情況，重點了解手術(shù)操作過程中的回憶，依據(jù)患者的精神情緒、松弛狀態(tài)和有無不良記憶將鎮(zhèn)靜分為滿意、基本滿意、不滿意3種情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用SNK-q檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中MAP、HR、SPO2、BIS比較 2組患者各項指標(biāo)在麻醉前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。2組MAP在T2時間點均較T1時下降，且D組較P組下降更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);D組HR在T2～4時間點均較T1時下降，亦較P組下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);P組SpO2在T2～3時間點均較T1時下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，D組與P組比較在T2～3時間點均明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);2組BIS值在T2～4時間點均較T1時下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)中MAP、HR、SpO2及BIS比較 n=15，

表2 2組術(shù)中MAP、HR、SpO2及BIS比較 n=15，

注:與T1比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與 P組比較，△P ＜0.05

組別 時間 MAP(mm Hg)HR(次/min) SPO2(%)BIS D 組 T1 91±8 82±16 98.6±2.2 96±493 ±13 80±10 98.2±2.3 91±11 T2 82±10＊△ 74±14＊△ 98.5±2.2△ 73±15#T3 88±8 74±12＊△ 98.4±1.3△ 75±15#T4 87±10 76±13＊△ 97.5±1.2 71±12#T5 90 ±9 80±10 98.3 ±2.4 91 ±11 P組 T1 91±14 82±14 99.2±1.5 95±8 T2 86±11* 80±12 93.3±3.7* 76±15#T3 88±12 79±11 94.0±3.9* 76±16#T4 91±13 79±14 96.7±3.7 72±12#T5

2.2 麻醉效果及鎮(zhèn)靜效果 全組麻醉平面控制在T6～8，麻醉效果滿意。鎮(zhèn)靜效果:滿意 27例(90%)，基本滿意 3例(10%)，無不滿意。

3 討論

不孕癥患者由于精神壓力較大，思想負(fù)擔(dān)重，在清醒狀態(tài)下手術(shù)，將給患者帶來不同程度的精神創(chuàng)傷，因此對不孕癥患者手術(shù)時有必要給予一定程度鎮(zhèn)靜。丙泊酚是一種傳統(tǒng)的靜脈全麻藥，亦可作為非全身麻醉的輔助用藥，但其呼吸抑制作用限制了臨床應(yīng)用，右美托咪啶是一種新型的α2腎上腺素能受體激動藥，具有較可樂定更強的鎮(zhèn)靜作用［3］。

本結(jié)果顯示2組的血壓都出現(xiàn)一過性下降，但D組心率下降明顯，部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩，這可能與右美托咪啶的直接的收縮血管效應(yīng)產(chǎn)生的反射性心率減慢有關(guān)［4］。本研究顯示P組SpO2在氣腹后早期較麻醉前下降明顯，主要與患者入睡后舌根后墜有關(guān)，而右美托咪啶組未出現(xiàn)上述情況，在鎮(zhèn)靜方面2組都能達(dá)到一定鎮(zhèn)靜深度，未表現(xiàn)出明顯差異。本研究中右美托咪啶達(dá)到滿意的術(shù)中鎮(zhèn)靜和遺忘并且不會產(chǎn)生呼吸抑制作用，此結(jié)果與其他研究結(jié)論相一致［2］。

右美托咪啶復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉效果確切，操作簡便，但須注意:(1)腹腔鏡手術(shù)的最大特點是氣腹，氣腹后膈肌上升，還有體液因素的影響［5］，要觀察呼吸情況。(2)右美托咪啶對心血管產(chǎn)生抑制作用，表現(xiàn)為HR減慢，BP下降，提示用藥需個體化，術(shù)中要密切觀察。(3)腹腔鏡手術(shù)患者易出現(xiàn)CO2的蓄積。本研究中患者未出現(xiàn)CO2升高的臨床表現(xiàn)，可能與氣腹時間不太長有關(guān)。如預(yù)計手術(shù)時間較長，或患者體重指數(shù)過高，或術(shù)前合并心電圖改變的則選用氣管內(nèi)插管全麻更為安全。

1 趙偉，董兆鵬，曹永軍，等.腰硬聯(lián)合麻醉在不孕癥宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)中的應(yīng)用.宜春學(xué)院學(xué)報，2008，30:101-102.

2 Dere K，Sucullu I，Budak ET，et al.A comparison of dexmedetomidine versus midazolam for sedation，pain and hemodynamic control，during colonoscopy under conscious sedation.Eur J Anaesthesiol，2010，27:648-652.

3 Raekallio MR，Kuusela EK，Lehtinen ME，et al.Effects of exerciseinduced stress and dexamethasone on plasma hormone and glucose concentrations and sedation in dogs treated with dexmedetomidine.Am J Vet Res，2005，66:260-265.

4 Hall JE，Uhrich TD，Barney JA，et al.Sedative，amnestic，and analgesic properties of small-dose dexmedetomidine infusions.Anesth Analg，2000，90:699-705.

5 楊景奎，劉玉潔，侯雪松.腹腔鏡膽囊切除術(shù)220例治療體會.河北醫(yī)藥，2010，32:1438-1439.