火針療法治療卒中后肩手綜合征43例療效觀察

蘇 敏 指導：何希俊

（廣東省中山市中醫院康復科，廣東省中山市悅來南南安路2號，528400）

火針療法治療卒中后肩手綜合征43例療效觀察

蘇 敏 指導：何希俊

（廣東省中山市中醫院康復科，廣東省中山市悅來南南安路2號，528400）

卒中后肩手綜合征/針灸療法；火針

卒中后肩手綜合征（Shoulder-hand Sydrome，

SHS）又稱反射交感神經性營養不良（Reflexsyopathetic Dystrophy，RSD），它可以是原發的，也可由不同因素誘發［1］。本綜合征的發生多在病后1～3個月，發生率為12.5%～70%［2］。肩手綜合征是中風后的難治兼夾癥，其典型表現是早期肩部疼痛，活動受限，手水腫和疼痛，皮溫上升。后期可出現手部肌肉萎縮，甚至攣縮畸形，嚴重影響偏癱肢體的康復。SHS不僅給患者帶來極大痛苦，也給家庭和社會帶來沉重負擔。現代康復治療雖然能較好地緩解肩手綜合征引起的疼痛和腫脹，改善關節活動度，但只是對癥治療，不能從根本上解除患者的痛苦。筆者在臨床實踐中發現，運用火針治療卒中后肩手綜合征具有療效顯著、操作簡單、費用低、無副作用等優點。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例來源于2010年10月-2011年10月在我院康復科住院患者。

1.2 診斷標準

1.2.1 腦卒中診斷標準 采用1995年中國第四屆腦血管病學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》［3］的相關診斷標準。

1.2.2 肩手綜合征（SHS）的評定標準 參照KOZIN標準（附表1）［4］，4項總分≥8分，并能排除卒中前即患有肩周炎、頸部疾病所致的肩部疼痛與丘腦病變引起的劇烈疼痛者，可診斷為SHS。

1.2.3 肩手綜合征的分期標準 I期：患側肩部疼痛，活動受限，同側手出現腫脹，以手背為甚，包括手指和掌指關節；手的顏色發生改變，出現發紅、皮溫上升等血管運動性改變；手指多呈伸直位、屈曲時受限，被動屈曲時引起劇痛。Ⅱ期：肩、手的自發痛和手的腫脹減輕或消失，皮膚萎縮，手的小肌肉萎縮日趨明顯、手指活動范圍日益受限。X線片可見患者手骨質疏松樣改變。Ⅲ期：手的皮膚和肌肉明顯萎縮，手指完全攣縮，關節活動度喪失。

1.3 納入標準 1）符合腦卒中診斷標準。2）符合肩手綜合征的診斷標準。3）符合肩手綜合征Ⅰ期診斷標準。4）年齡在40～80歲，腦卒中發病6個月內，SHS評分≥8分。5）生命體征穩定。6）患者愿意接受治療，并簽署知情同意書。

表1 肩手綜合征評估量表

1.4 排除標準 1）合并有嚴重內臟疾病，自控能力差，不能配合治療者。2）1周內使用過止痛藥物。

1.5 脫落與剔除標準 1）試驗期間發生嚴重不良反應或特殊生理變化或其他意外事件，不宜繼續接受試驗者。2）試驗期間病情不斷惡化，有可能發生危險而必須采取緊急措施者。3）試驗期間患者不愿繼續接受治療者。

2 治療方法

2.1 分組 采用簡單隨機方法，將受試者按1∶1原則分為2組，采用PEMS3.1統計軟件產生隨機數字，并制成隨機分配卡，裝入依次編號的不透明信封，信封的編號與卡片上的序號相同，按照進入試驗的順序依次取卡，嚴格按卡片序號規定分組及治療。符合入選標準病例共計83例，其中火針治療組43例，男28例，女15例；年齡40～77歲，平均（63.2±9.32）歲；病程33～172天，平均（71.3±31.24）天；其中腦出血8例，腦梗死35例。對照組40例，男26例，女14例，年齡40～74歲，平均（62.2±9.63）歲；病程35～181天，平均（68.6±33.21）天；其中腦出血9例，腦梗死31例。2組資料比較用t檢驗（P＞0.05），具有可比性。

2.2 基礎治療 按照卒中單元模式進行管理：1）一般治療：保持呼吸道通暢，合理使用降壓藥，合理抗感染治療，糾正高血糖，對癥支持治療。2）西藥依照2010年版《中國腦血管病防治指南》，根據患者具體病情，給予相應的藥物治療。3）心理治療：對有心理障礙的患者進行測評，然后進行心理及藥物治療。4）健康教育：分別由醫生、責任護士、康復師進行健康宣教，采用多媒體、墻報、健康教育手冊、口頭宣教等形式。5）中醫辨證施治：參照國家中醫藥管理局腦病急證協作組《中風病診斷與療效評定標準》［5］及王永炎主編的《中醫內科學》［6］進行辨證施治。

2.3 治療組 1）取穴：患側肩前、肩髃、肩貞、曲池、外關、八邪、水分、中脘。2）針具：選用細鎢錳火針。3）操作方法：針刺前向患者解釋火針的感應，消除患者的恐懼心理。選取合適體位，充分暴露所刺穴位，碘伏常規消毒，采用火針快針法，在各穴行速刺、點刺，深度2～5mm。刺時要求火針在酒精燈上加熱至白亮，在穴位上施刺要求穩、準、快。每穴刺畢，助手用75%乙醇棉球迅速按壓針孔，以減輕疼痛。隔日治療1次。4）注意事項：a.避免針刺后穴位沾水；b.囑患者不要抓撓所刺穴位；c.糖尿病患者血糖控制不佳則禁止針刺。

2.4 對照針刺組 1）取穴：主穴：患側肩髃、臂臑、肩髎、曲池、手三里、外關、合谷。配穴：肩部疼痛明顯者加肩貞、肩前、臑俞；手指腫脹甚者加后溪、中渚、八邪。取穴標準按照國家經穴部位標準（GB90-12346）進行。2）針具：華陀牌φ0.35mm×40mm不銹鋼針。3）操作方法：皮膚用75%乙醇常規消毒后，根據具體穴位位置直刺，之后行小幅度提插捻轉，針刺以平補平瀉法，得氣后留針30min，留針時間隔15min行針1次。每日治療1次。

2.5 療程 7天為1個療程，療程間休息2天，2周后進行臨床療效評定。

2.6 臨床療效評定標準 1）疼痛與水腫分級評分：疼痛采用視覺模擬評分法（Vidualanalogue Scale，VAS）。2）上肢運動功能評定：采用改良的Fugl-Meyer（FMA）法。3）肩手綜合征療效評定根據《腦卒中的康復評定和治療》［7］結合SHS實際情況，制訂如下標準：顯效：關節水腫、疼痛消失，活動功能無明顯受限，手部小肌肉無萎縮，上肢運動評分提高50%；有效：關節水腫基本消失，疼痛基本緩解。關節活動輕度受限，手部小肌肉萎縮不明顯，上肢運動評分提高25%～ 49%；無效：癥狀、體征無明顯改善，關節活動功能明顯受限。肌肉萎縮逐漸加重，上肢運動評分提高小于25%。

3 結果

3.1 疼痛與水腫評分比較 見表2。

表2 疼痛、水腫治療前后比較（±s）

表2 疼痛、水腫治療前后比較（±s）

注：2組治療前后疼痛、水腫癥狀積分比較，*P＜0.05；2組治療后疼痛、水腫癥狀積分比較，△P＜0.05，說明治療后治療組在疼痛、水腫癥狀積分改善優于對照組。

組別例數上肢疼痛癥狀積分上肢水腫程度積分治療前治療后治療組437.13±2.51 2.11±1.31*△4.12±1.45 1.15±1.14治療前治療后*△對照組406.84±2.124.78±1.86*3.78±1.333.12±1.23*

3.2 上肢運動功能評定 見表3。

表3 2組患者治療前后Fugl-meyer評分比較（±s）

表3 2組患者治療前后Fugl-meyer評分比較（±s）

注：2組治療前后Fugl-meyer評分比較，*P＜0.05；治療后2組Fugl-meyer評分比較，△P＜0.05，說明治療后治療組Fugl-meyer改善情況優于對照組。

組別例數治療前治療后治療組436.12±3.2319.34±7.56*△對照組405.92±4.1212.56±4.75*

3.3 2組臨床療效相比較，見表4。

表4 2組臨床療效比較［例（%）］

4 討論

現代醫學對本病發病原因仍不十分清楚，創傷被認為是SHS的主要原因，約占30%［8］。交感神經-傳入神經偶聯形成惡性循環［9］是公認的SHS的發病機制。腦血管病急性發作影響運動中樞前方的血管運動中樞，使運動前區的皮質和皮質下結構或傳導束受損，血管運動神經麻痹，引發患肢的交感神經興奮性增高及血管痙攣反應，末梢血流增加，產生局部組織營養障礙，從而出現肩關節周圍和手-腕部水腫、疼痛，而疼痛刺激又進一步經末梢感覺神經傳至脊髓，引發脊髓中間神經的異常興奮性刺激，造成血管運動性異常的惡性循環。

本病屬中醫學筋痹范疇，病機多為本虛標實。本虛責于肝腎不足、氣血虧虛，標實多為風、痰、瘀血、郁熱相因為患。由于風痰瘀血內阻經脈，不通則痛，因而出現患肢肩、肘、腕等關節疼痛，活動功能下降，“血不利則為水”，水性趨下，泛溢肌膚，故出現腕部及手指水腫。《靈樞·經筋》謂“手陽明之筋，其病，肩不舉”“足太陽之筋，其病，肩不舉”。遵守“經脈所過，主治所及”的治療原則，我們選取太陽、陽明、少陽經穴。取肩髎、肩髃、肩貞分別為手少陽經、手陽明經、手太陽經穴，肩前穴為經外奇穴，均為局部取穴，可疏通肩部經絡氣血，活血祛風止痛。中脘為祛痰要穴，水分為利濕要穴。二穴合用以理氣化痰除濕以消手臂腫脹，行氣止痛。

火針療法，源遠流長，《黃帝內經》即有“大針（即火針）”“燔刺”“焠刺”記載。它具有針刺和灸法的雙重作用，能刺激穴位，增強人體的陽氣，激發經氣，調節臟腑機能，使寒濕去，郁結散，經絡通，氣血行而起到較好的療效，起到溫陽利水、通經止痛的作用，比直接灸更有優勢，且患者痛苦較小，療程更短，刺激均衡，效果穩定、可靠，作用時間持久。現代實驗研究表明，用熾熱的火針快速刺入粘連、變性、水腫的組織，可引起針體附近白細胞和巨噬細胞等免疫介質浸潤，加速局部血液微循環，從而促進病變組織的消除及水腫吸收，同時可刺激周圍健康組織的再生修復，有助機體功能恢復。

上述實驗結果表明，通過設立臨床對照觀察，比較2種不同治療方法對肩手綜合征，進一步闡明了火針治療肩手綜合征的優勢所在。運用火針療法治療卒中后肩手綜合癥，臨床療效肯定，取效甚捷，值得深入研究和臨床推廣應用。

［1］RibbesG M，Oosterhuis W P，van-Limbeek J，et al.Reflex sympathetic dystrophy is the immune system involved.ArehPhys-Med-Rehabl，1998，79（12）：1549.

［2］王洪忠.實用中西醫結合偏癱康復學.北京：中國醫藥科技出版社，1997：296.

［3］全國腦血管會議.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經科雜志，1996：29（6）：379.

［4］Kozin F Ryan LM，Carerra GF，et al.The reflex symparhetic dysrtophy syndrome（RSDS）.Am J Med，1991，70：23-30.

［5］國家中醫藥管理局腦病急癥協作組.中風病診斷與療效評定標準（試行）.北京中醫藥大學學報，1996，19（1）：55-56.

［6］王永炎.中醫內科學［M］.第1版.上海：上海科學技術出版社，1997，124-132.

［7］繆鴻石主編.腦卒中的康復評定與治療.北京：華夏出版社，1996：149-150.

［8］Braveman D L，Kern H B，Nagler W.Recurrent spontaneous hemarthrosis assoeiated with reflex sympathetic dystrophy.Arch-Phys-Med--Rehabl，1998，79（3）：339.

［9］賈和平，金瑞林.中風后肩手綜合征各期交感皮膚反應變化，中國疼痛醫學雜志，2003：9（3）.

（2011-11-18收稿）