瑞替普酶溶栓治療墓碑型心電圖改變急性前壁心肌梗死的療效評價

馬衛武 韓洪玲 張 濤

（1 山東省平原縣第一人民醫院心內科，山東 平原 253100；2 山東省寧津縣人民醫院內科，山東 寧津 253400）

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 一般資料

選擇2005年6月至2012年3月期間，我院與協作醫院行靜脈溶栓的墓碑型心電圖改變急性前壁心肌梗死的患者共58例。瑞替普酶溶栓組22例，其中男18例，女4例，年齡40～81歲，（63.4±6.7）歲。尿激酶（UK）溶栓組36例，男28例，女8例，年齡38～75歲，（67.1±7.1）歲。兩組胸痛至溶栓時間分別為瑞替普酶組（224.23±118.82）min和尿激酶組（199.56±101.79）min。兩組心血管危險因素比較，見表1。

表1 兩組心血管危險因素的比較

1.1.2 病例入選標準

AMI的診斷符合1996年中華心血管病雜志編委會的《急性心肌梗死溶栓治療參考方案》中AMI的診斷標準，且為首次前壁梗死患者[1,2]。墓碑型心電圖ST段形態根據Guo等[3]的標準判斷：①R波消失或＜0.04s的低小R不伴有下降波段；②在R波或QR波的下降支出現了弓背向上型ST段抬高；③弓背向上型抬高的ST段的峰值高于R波；④弓背向上型抬高的ST段出現在T波的上升支。

1.2 實驗方法

1.2.1 試驗分組

采用前瞻、開放、對照的實驗設計，將前AMI患者分為rPA與UK組。

1.2.2 藥品來源

注射用rPA（商品名：瑞通立）由山東阿華生物藥業有限公司生產；UK（商品名：天普洛欣）由廣東天普生化醫藥股份有限公司生產。

表3 溶栓后4周內并發癥、病死率和平均住院天數的比較[例（%）]

1.2.3 給藥方法

①rPA每次10MU靜脈注射（每次緩慢靜推2min以上）30min后重復上述劑量一次。②UK 150萬U 30min內靜脈滴注。

1.2.4 溶栓輔助治療

在溶栓開始前嚼服阿司匹林300mg，以后每日300mg，3日后改為100mg。氯吡格雷（波立維）300mg首劑，以后每日75mg。應用UK后12h給予低分子肝素1mg/kg，每日2次。應用rPA時給予低分子肝素30mg靜脈注射，隨后1mg/kg皮下注射，每日2次。血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑或硝酸鹽等均按需要常規使用。

1.3 實驗觀察內容

1.3.1 溶栓的再通率

觀察根據臨床指標判斷的溶栓再通率及溶栓后24h內冠狀動脈造影梗死相關動脈再通率（相關動脈血流≥TIMI2級）

1.3.2 主要終點事件

記錄每次患者溶栓后30d內發生各種原因導致的死亡、再梗死、梗死后心絞痛（梗死后30d內）、充血性心力衰竭、平均住院天數。

1.4 臨床溶栓再通指標

1.4.1 直接再通指標

冠狀動脈造影梗死相關血管血流達到TIMI≥2級。

1.4.2 間接再通指標

依據2010年中華醫學會心血管病學分會-急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[4]中推薦的標準判定①60～90min內抬高的ST段至少回落50%；②TnT（I）峰值提前至發病12h內，CK-MB酶峰提前到14h內；③2h內胸痛癥狀明顯緩解；④治療后的2～3h內出現再灌注心律失常。上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標記物峰值前移最重要。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 患者一般資料的比較

入院患者的年齡、性別構成和高血壓病、高脂血癥、糖尿病等冠心病危險因素，以及胸痛距溶栓時間，兩組間無顯著性差異。計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組均數間比較采用t檢驗；兩組率或構成比的比較采用卡方檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計意義。

2.2 溶栓后90min內臨床指標判斷血管再通率

溶栓后90min內rPA組臨床判斷再通率為81.81%，UA組為44.44%，兩組相比有統計學差異（P＜0.001）。兩組溶栓開始后30min、60min及90min內不同時間段臨床指標判斷血管再通率，見表2。

表2 溶栓開始后90min內血管再通情況[例(%)]

2.3 并發癥及轉歸

溶栓治療后4周內，兩組間心血管并發癥的發生率（冠狀動脈再閉塞、心力衰竭及心源性休克和梗死后的心絞痛），和平均住院天數差異，有統計學意義。見表3。

3 討 論

墓碑型心電圖改變主要出現在前壁AMI，墓碑型改變患者有更嚴重的前降支（LAD）病變，多發生在近段，常累及回旋支（LCX）或右冠脈（RCA），且多為二者同時受累[3]。近年研究發現，墓碑型心電圖改變患者LVEF低，平均住CCU時間長，且CK-MB峰值和住院并發癥明顯高于非墓碑型心電圖改變患者[2]。

國內研究發現墓碑型AMI心電圖改變患者急診冠脈造影TIMI血流0-1級比例明顯高于非墓碑型AMI心電圖改變患者，并多缺乏良好的側支循環保護[5]。對于墓碑型AMI心電圖改變患者更應積極進行再灌注治療，以盡快開通梗死相關動脈，縮小梗死面積，改善預后，直接PCI能改善此類患者的預后[5]，但此類患者多為LAD近端病變、多支病變及術中、術后并發癥發生率較高等原因，直接PCI風險亦較高，且直接PCI在基層醫院仍受一定條件的限制，因此，急診溶栓治療仍是再灌注治療的重要方法之一。

瑞替普酶（r-PA）是第三代溶栓藥物，是利用基因定點突變克隆技術獲得的組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）突變體，無抗原性。臨床研究提示r-PA與t-PA加速給藥療效相似，其半衰期較長，可靜脈推注，使用更加方便。r-PA在急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）中療效顯著，90min再通率＞80%，但在高危STEMI中應用研究甚少。本研究回顧性地比較了rPA與UK在墓碑型心電圖改變急性前壁心肌梗死的溶栓治療，結果顯示溶栓后90min血管再通率rPA組明顯優于UK組（81.81%比44.44%）；此結果顯示了rPA在溶栓治療墓碑型心電圖改變急性前壁心肌梗死中的優越性。本研究顯示，rPA作為新一代溶栓劑在高危AMI患者中保留了其高血管開通率、低出血不良反應等優點，且臨床應用方便快捷，尤應適于在基層醫院推廣應用。但因本研究樣本數較少，且為回顧性分析，這一結論尚需大標本、隨機對照臨床研究證實。

[1] 張永珍,劉煒秀,李海燕,等.墓碑型心電圖改變急性前壁心肌梗死患者臨床特點的探討[J].臨床心血管病雜志,2004,20(11):656-658.

[2] 中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38(8):675-690.

[3] 陳愛明,方唯一,遲賢國,等.直接經冠狀動脈介入治療墓碑型心電圖改變急性前壁心肌梗死的療效和隨訪研究[J].中國介入心臟病學雜志,2007,15(6): 343-345.

[4] 周玉杰、湯楚中.冠心病規范化治療[M].北京:北京大學醫學出版社,2009:46-50.

[5] 中國醫師學會心血管內科醫師分會,中國老年學學會心腦血管病專業委員會,中國醫師協會循證醫學專業委員會.心血管病癥防治指南和共識2009[M].北京:人民衛生出版社,2009:1-17.