多層螺旋CT容積掃描及三維重組在膽管梗阻疾病診斷中的應用

解 玲

（山東省臨沂羅莊中心醫院CT室，山東 臨沂 276017）

膽道梗阻是由于膽管腔狹窄或阻塞所致的膽汁，通過障礙。臨床上以梗阻性黃疸為主要臨床表現的膽汁代謝障礙綜合征，影像學檢查的目的主要通過觀察膽管擴張的形態和程度、梗阻部位、梗阻末端的膽管形態和有無腫瘤轉移征象的分析。隨著影像學技術的發展在臨床上的應用，其對膽道梗阻性疾病診斷價值明顯提高[1-3]。筆者利用CT三維重組技術對114例膽管梗阻疾病原始圖象進行后處理，探討CT三維重組技術對膽管梗阻疾病診斷價值為臨床確定治療方案提供豐富準確信息和依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

114例磁共振膽胰管成像術和B超提供膽管梗阻患者經手術病理和臨床證實，其中男性68例，女性46例，年齡在19～77歲，平均年齡48歲，114例中膽管結石60例，膽管癌15例（9例位于肝門區，6例位于膽管胰上段及胰段），胰頭癌11例，壺腹癌9例，3例十二指腸乳頭瘤，胰腺炎3例，膽囊癌6例，膽管炎性狹窄6例，主要癥狀為無疼性黃疸，肝區疼痛，發熱，黃疸指數升高或肝功能異常。

1.2 掃描方法

使用美國GE-brightspeed型16層螺旋CT掃描機，工作站ADWW4.4版本，患者空腹8～12h后，檢查前30min服溫開水或1%～1.5%泛影葡胺500mL水充盈腸道，檢查前再口服300～500mL以充盈胃，先行平掃，從隔頂到腎下級，然后高壓注射器從肘靜脈注入100mL、3%碘海醇進行三期增強掃描，動脈期20～25s，胰腺期35～40s，門脈期60～75s，流速3L/s，掃描層厚5mm螺距1.375∶1，管球轉速360、0.8s，管電壓230ms。

1.3 圖像處理技術

將各期軸面原始圖像重建0.625mm薄層圖像，傳至工作站（ADC WINOW4.4）使用VR軟件進行MPR，CPR，minIP成像并調節CT閥值，以佳值顯示膽管、胰管病變。

1.4 膽管擴張分級

根據Guibud等分類法將膽管擴張分為輕、中、重度。①膽總管直徑0.7～1.0cm及肝內膽管擴張0.5cm為輕度擴張；②膽總管1.0～1.3cm肝內膽管＞0.5～0.9cm為中度擴張；③膽總管＞1.4cm肝內膽管＞0.9cm以上為重度擴張。臨床上將膽管梗阻的部位分為四段：肝門段，即左、右肝管和肝總管段；胰上段，進入胰腺之前的膽總管段；胰腺段，穿過胰腺組織的膽總管段；壺腹段，胰腺段以下的膽總管段[4]。一般認為擴張的膽管呈枯樹枝或殘根狀多為良性病變，膽管擴張較輕。而軟藤狀中、重度擴張多為惡性腫瘤所致。

2 結 果

本組114例三維重組圖像均能清晰顯示膽管擴張程度和形態、梗阻部位、梗阻末端的膽管形態和有無腫瘤的轉移、周圍大血管比鄰關系，定位準確率為100%，膽管梗阻在肝門段為25例，胰上段為35例，胰腺段為30例，壺腹段為18例，肝內膽管擴張102例，肝外膽管為114例，胰腺管擴張29例，膽囊腫大為32例，輕度擴張為20例，中、重度擴張為94例。定性診斷；對114例膽管梗阻中106例做出正確診斷，其中51例為惡性，良性57例，定性準確率為93%，肝外膽管結石為28例，肝內結石為32例，MPR、CPR，圖像顯示肝管內稍高密或等密度圓形或橢圓形密度灶，周邊以低密度膽汁影，近端膽管輕-中度擴張（圖1），膽管癌示梗阻部位見軟組織密度灶呈軟藤狀、偽足狀或膽管壁環狀增厚，近端膽管中-重度擴張，膽管末端突然狹和截斷（圖2）；胰頭癌見胰頭增大或強化不明顯的腫塊，膽管被浸潤狹窄，近端膽管及主胰腺管擴張（圖3）；壺腹癌minIP圖像顯示腫塊向近端膽管內突入，膽管中重度擴張（圖4）；膽管下段炎性狹窄2例，全程膽管壁增厚、毛糙4例，膽管均輕度狹窄，管徑逐漸變細（圖5）。6例誤診（2例十二指腸乳頭狀瘤誤診為壺腹癌，2例膽管癌誤診為胰頭癌1例炎性狹窄誤診為壺腹癌，1例小結石誤診為腫瘤）。

圖1 MPR，CPR，圖像顯示肝管內稍高密度結石影及近端擴張的膽管

圖2 MPR圖像任意角度觀察腫瘤的位置、形態、大小

圖3 CPR圖像觀察擴張的膽管程度、形態

圖4 壺腹癌minIP圖像顯示低密度膽管及腫塊向近端膽管內突入

圖5 CPR圖像顯示膽總管管壁增厚，官腔狹窄

3 討 論

3.1 MRP圖像屬于二維顯示的后處理技術，是應用最廣泛最簡單和耗時最少的后處理技術，是指在容積掃描所得組織結構內，可任意取得冠狀、矢狀或任意角度和方向的影像，成像平面可以多方向調整成像厚度任意可調，多平面重組可以彌補常規橫斷面顯示不足，從多方向多角度限制多角度顯示立體結構的空間位置關系，對膽管梗阻病變及近端擴張的膽管可以全面觀察梗阻末端形態，特別對膽管梗阻病變形態、大小、密度顯示準確度高，失真率小，病變定位更精確。

CPR：CPR圖像屬于二維顯示的后處理技術，是對所采集三維空間數據進行二維方向的攝取，但曲面重組所截取的層面不是局限在固定的平面而是根據感興趣解剖結構的具體走形不斷變換層面方向，畫出層面方向曲線而后將所畫曲面內的像素顯示于一幅平面圖像內，從而獲得該曲面的二維圖像，主要顯示血管、膽道等細長而走形不規則結構的全景顯示。我們用16層螺旋CT機，原始圖像層厚可達0.625mm，重組后CPR圖像具有近似各向同性的特點[3]，CPR除全面顯示膽胰管圖像外并同時清楚顯示膽管腔內、外病變，病變累及膽管壁的程度，以及近端膽管擴張程度的測量，特別膽管炎所造成全膽管壁增厚程度明確診斷。

MinIP：MinIP圖像是沿一定方向將一定厚度容積數據內的最小密度體素投影于一個平面重組為一幅二維圖像技術。最小密度投影顯示低密度結構如充氣的結腸或氣道等。顯示擴張的膽管，利用低密度膽道顯示高密度的充盈缺損。

3.2 掃描技術參數選擇：3DCT圖像質量受切面厚度、重疊間隔、螺距等多種因素的影響，MPR圖像由于每層僅能顯示一個較薄的層面顯示復雜的立體結構時相時繁瑣并且并且對觀察的空間位置的判斷較高要求。CPR圖像的客觀性和準確性受到操作者點擊畫線的一定影響，不恰當的軌跡可能導致血管的假性狹窄和重要病變的漏診[4]。選擇基礎面接近膽管長軸平面畫線獲得圖像失真率小。MinIP圖像對低密度肝管顯示清晰，對病變周圍組織結構分辨率低，重組技術（CPR、MPR、minIP）相互補充，聯合應用。大大提高病變的定位、定性診斷能力。

3.3 三維重組在臨床應用價值

3.3.1 膽管癌表現惡性膽管梗阻即擴張的膽管成呈狹窄或中斷，膽管癌于梗阻面可見膽管壁局限環形增厚或偏環形增厚和腔內結節影，CT三維重組可以清晰直觀顯示膽管全貌、梗阻部位、病變的形態浸及范圍以擴張膽管程度，肝門部膽管癌三維重組顯示肝左右膽管相通情況，為手術或選擇治療方案提供豐富信息，在肝外膽管梗阻、梗阻部位以上的膽管擴張，MRP、CPR可準確判斷梗阻部位，客觀顯示膽管解剖對壺腹部周圍癌顯示侵犯膽管壁、胰頭及其周圍大血管的情況。三維重組（MPR、CPR、MINIP）聯合應用定位準確，清楚顯示病變形態、基底情況與真實解剖結構相關性還好，圖像任意旋轉整體觀察二維CT無法看到腫瘤整體觀、臨近周圍臟器及其空間位置關系，直觀全面了解膽管癌浸潤程度范圍及周邊臟器受累情況，易被臨床醫師所理解，對胰頭浸及膽管除胰頭腫塊以及胰腺體尾萎縮，胰管擴張程度來鑒別。本組病例有1例膽管癌誤診為胰頭癌。根據病變強化程度可提高診斷準確率。

3.3.2 壺腹癌與十二指腸乳頭狀瘤很難鑒別，需要在十二指腸充盈清水及稀碘水的情況下，十二指腸乳頭肥大向膽管內突入，增強掃描輕度強化，相鄰膽管壁無明顯增厚。上段膽管擴張輕-中度，本組病例中2例誤診為壺腹癌。

3.3.3 肝總管結石分為高密度（CT值＞25HU）、等密度（CT值0～25HU）、低密度（CT值≤0HU）三種類型，高密度結石CT平掃容易顯示，表現為單發或多發、圓形、多邊形或泥沙狀的高密度灶，等、低密度灶在強化CT掃描顯示無強化隨體位改變而移動。膽管梗阻表現擴張膽管形態均勻，肝內外膽管呈杯口狀，肝內膽管結石不規則條狀充盈缺塤，對高密度、等密度體積≥3mm三維重組圖像定位為100%。對體積≤3mm、或等低特別見壺腹部結石難于壺腹癌鑒別，結石無強化，而腫瘤明顯強化并向膽管內突入。

3.3.4 膽管壁正常＜3mm，當膽管壁＞3mm時CPR圖像可清晰顯示膽總管漸進性狹窄，壁增厚毛糙，膽總管全程無中斷呈不全梗阻優于MRCP圖像。

本研究結果初步顯示，CT三維重組圖像清晰顯示膽管全貌并同時顯示膽管腔內外病變、梗阻病因形態、大小，梗阻末端形態，膽管擴張程度。在膽管梗阻疾病的定位定性中顯示優勢，為臨床醫師術前判斷腫瘤病變切除，模擬手術途徑制定手術方案有重要指導意義。隨著三維成像技術不斷進步及圖像分辨率提高三維重組圖像診斷中治療發揮重要意義。

[1] 馬躍虎,殷信道,顧建平,等..多層螺旋CT陰性法胰膽管成像與MRCP診斷膽道梗阻性病變的對比分析[J].中國臨床醫學影像雜志,2010,21(10):741-744.

[2] 許相峰,張增利,宋宏偉,等.多層螺旋CT曲面重組技術在評價胰腺癌胰周血管侵犯中價值[J].中國臨床醫學影像雜志,2006,17(12):685-688.

[3] 周康榮.中華影像醫學肝膽胰脾卷[M].北京:人民衛生出版社,2002:234-259.

[4] 白人駒.醫學影像診斷學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2010.