托吡酯治療三叉神經(jīng)痛的系統(tǒng)評價

趙 寧 李衛(wèi)星

(山西醫(yī)科大學口腔醫(yī)院口腔頜面外科，山西 太原 030001)

三叉神經(jīng)痛是指發(fā)生在面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)的劇烈疼痛，疼痛如電擊、針刺、刀割一般痛苦，本病多發(fā)生于成年及老年人發(fā)病率1.82‰。目前治療三叉神經(jīng)痛最常用的方法是藥物療法，因為藥物療法相對簡單，安全易于操作且相比手術(shù)等其他療法對身體的損傷較小[1-4]。卡馬西平是目前治療三叉神經(jīng)痛的首選藥物，但是卡馬西平治療窗狹窄容易產(chǎn)生各種不良反應(yīng)[5,6]。近年來托吡酯也被廣泛應(yīng)用于臨床控制三叉神經(jīng)痛，并取得了比卡馬西平更為有效和安全的效果，且毒副作用較卡馬西平低。為此，筆者對托吡酯和卡馬西平治療三叉神經(jīng)痛的臨床療效進行了Meta分析，以期為臨床合理安全用藥提供又一選擇。

1 資料與方法

1.1 資料來源

計算機檢索計算機檢索PubMed數(shù)據(jù)庫，中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM），中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI），萬方數(shù)據(jù)庫及手工檢索等相關(guān)專業(yè)雜志。檢索的時間范圍為2000年1月至2012年1月。中文檢索詞為托吡酯、卡馬西平、三叉神經(jīng)痛；外文檢索詞Topiramate、Carbamazepine、Trigeminal neuralgia進行主題詞和自由詞檢索，并使用相關(guān)自由詞、款目詞進行檢索。

1.2 文獻篩查

對文獻進行嚴格檢查，排除一稿兩投，剔除不合格文獻納入托吡酯治療三叉神經(jīng)痛的相關(guān)文獻，未全文收錄者再次進行手工檢索。

1.3 納入標準

①納入隨機對照試驗和半隨機對照試驗，不論是否采用分配隱藏或者盲法。②三叉神經(jīng)痛的診斷標準符合國際頭痛協(xié)會的診斷標準10條中的4條。

1.4 排除標準

排除曾接受過其他外科治療的患者，包括注射療法、射頻療法及γ刀治療、開顱手術(shù)者等。

1.5 資料提取與質(zhì)量評價

兩名評價者獨立對納入文獻進行質(zhì)量評價，提取資料。采用Jadad量表對納入研究進行質(zhì)量評分，1至3分視為低質(zhì)量，4至7分視為高質(zhì)量。評價的內(nèi)容包括：①隨機化分組是否恰當正確；②是否說明采用盲法；③是否描述隨機化隱藏；④是否具體描述失訪退出人數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計學分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的軟件包Revman5.0進行統(tǒng)計學分析，各試驗間的異質(zhì)性采用Mantel-Haenszel卡方檢驗。若各試驗間無異質(zhì)性（P＞0.05）則采用固定效應(yīng)模型，若有異質(zhì)性（P＜0.05）則采用隨機效應(yīng)模型。合并統(tǒng)計量有效率采用OR值表示，兩者均以95%CI表示。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果

檢索到93篇文獻通過納入與排除標準為指標，最后共篩查出7篇相關(guān)文獻，高質(zhì)量文獻一篇其余均為低質(zhì)量文獻。所有納入文獻均以中文發(fā)表，研究類型均采用了隨機分配方法，包括三叉神經(jīng)痛患者患者353例。納入文獻的基本情況見表1。

表1 納入文獻的基本情況

2.2 Meta分析結(jié)果

托吡酯和卡馬西平治療三叉神經(jīng)痛的森林圖見圖1，結(jié)果可知各研究間的異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P=0.91＞0.05表明各研究間具有同質(zhì)性，故選用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量的OR值為2.42，95%可信區(qū)間為1.36～4.32，P=0.003＜0.05，兩組在療效方面有顯著性差異，托吡酯治療三叉神經(jīng)痛的效果優(yōu)于卡馬西平。

圖1 治療組托吡酯與對照組卡馬西平療效對比

3 討 論

三叉神經(jīng)痛是一種常見的疼痛綜合征。它是一種發(fā)作性的單側(cè)性三叉神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)的疼痛，可因咀嚼等面部刺激誘發(fā)。目前三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機制尚不完全清楚，但根據(jù)臨床實踐，顱腦手術(shù)等所見，對其病因有些假說和推論，其中主要有中樞病變學說：認為三叉神經(jīng)痛是一種感覺性癲癇發(fā)作。周圍病變學說：認為病變在周圍部，在三叉神經(jīng)感覺根或其周圍支等。

卡馬西平治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的作用機制為穩(wěn)定神經(jīng)膜，阻止鈉離子通路和減少高頻沖擊后的突觸易化。托吡酯的作用機理不同與卡馬西平。托吡酯具有獨特的三重作用機制：①電壓激活鈉通道狀態(tài)的依賴阻滯作用，通過阻斷鈉離子通道，抑制持續(xù)重復(fù)放電；②通過增強γ-氨基丁酸受體部位的作用增加GABA介導(dǎo)的抑制性作用；③阻滯AMPA亞型谷氨酸受體．從而阻斷谷氨酸介導(dǎo)的神經(jīng)興奮作用。因此，托吡酯可能對三叉神經(jīng)痛有治療作用。卡馬西平是目前治療三叉神經(jīng)痛的首選藥物，但是卡馬西平的治療窗狹窄，容易產(chǎn)生各種不良反應(yīng)。在所有研究中顯示托吡酯治療三叉神經(jīng)痛的效果優(yōu)于卡馬西平，且毒副作用也較卡馬西平小，不良反應(yīng)少。托吡酯可推薦作為單藥治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，尤其對那些不能耐受卡馬西平不良反應(yīng)的患者，不失是一個好的選擇。

本文共納入7篇文獻進行Meta分析，Meta分析后結(jié)果顯示托吡酯在治療三叉神經(jīng)痛的效果上明顯優(yōu)于卡馬西平。但是本文未檢索到國外托吡酯治療三叉神經(jīng)痛的臨床對照試驗研究，因此本文收集的文獻質(zhì)量普遍較低，樣本量較小，這些均有可能在不同程度上降低Meta分析結(jié)果的可靠性。要進一步驗證托吡酯治療三叉神經(jīng)痛的療效，就必須采用正確的隨機方法、分配隱藏方案及盲法，報告失訪情況，以減少選擇性、實施性、測量性等各種偏倚；同時應(yīng)開展大樣本、多中心、規(guī)范完整報道測量指標的隨機對照試驗。

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