關于EMS碎石術在治療泌尿系結石中應用和手術的配合

謝力全

（益陽市中心醫院，湖南 益陽 413000）

近幾年，隨著泌尿外科碎石技術的不斷進步，經皮腎鏡、輸尿管鏡超聲氣壓彈道碎石術（EMS），已成為目前治療泌尿系統結實的主要手段之一。現廣泛用于治療各種類型腎結石，以及包括多發性結石、鑄形結石和鹿角型結石和輸尿管上端結石。其具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點。2009年4月至2010年5月我院采用EMS碎石術治療腎結石、輸尿管上段結石74例患者，取得顯著療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年4月至2010年5月我院收治并確診的74例泌尿系統結石患者，男44例，女30例；年齡22～71歲，平均47.5歲。其中，腎結石56例（雙側10例，單側46例），輸尿管上段結石18例（雙側l例，單側17例）。所有患者術前常規超聲、B超檢查或靜脈腎盂造影等明確診斷。

1.2 手術配合及護理方法

1.2.1 術前心理護理及術前器械準備

術前訪視患者，掌握患者復雜的心態，通過親切語言、行為進行有的放矢的心理疏導。同時，耐心向患者及家屬介紹手術的必要性和重要性、手術方法及及注意事項等，增強患者信心，消除其思想負擔，解除患者疑慮，幫助患者樹立樂觀、自信心態，以良好心態積極配合治療。

在做好患者術前心理護理同時，于術前1d做好及檢測所需EMS超聲氣壓彈道碎石機及相關操作器械等準備。

1.2.2 手術操作

患者氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，全部操作均在電視監視下進行。行患側輸尿管逆行插入F5～F6輸尿管導管至腎盂，導管尾端接生理鹽水持續滴入。留置導尿管，取俯臥位，消毒鋪巾，依次打開B超機、EMS超聲氣壓彈道碎石機、吸引器、監視攝像系統等。灌注泵以200～300mL/min持續灌注生理鹽，在B超定位下將腎穿刺針進入腎集合系統后，置入斑馬導絲，筋膜擴張器逐漸擴張，置入腎鏡，直達結石下方。采用EMS超聲氣壓彈道碎石清石，結石粉碎至<2mm，小碎石吸入體外收集瓶，較大結石取石鉗取出，其余小碎片，自行排出。碎石結束后，拔出輸尿管導管，從穿刺處順行常規置入雙“J”管引流1～4周，退鏡。

1.2.3 術中配合

①護理人員應合理安置患者體位。在安置患者體位時，支腿架不宜過高，膝關節下置軟墊，雙下肢外展角度不可過大，避免關節、神經。避免腓總神經受壓或肌肉受壓損傷，保持患者舒適體位。放平肢體時動作應緩慢，防止大量血流瞬間移向下肢，造成有效循環血量銳減而出現循環衰竭[1]。②灌注液溫度以35～36℃為宜，防止冷鹽水大量進入體內引起患者寒戰，同時手術室溫度以24～26℃為宜。③術中嚴密觀察生命體征變化。術中輕按患者腹部了解膀胱充盈程度，檢查患者腹部感覺，防止并發癥發生。同時，應注意患者心電圖變化，及時發現和處理問題。

2 結 果

2.1 臨床療效

56例腎結石患者1次性完成腎鏡鏡下氣壓彈道碎石術55例，碎石成功率為98.2%。18例輸尿管上段結石患者均1次性碎石成功17例，碎石成功率94.4%，1例輸尿管上段結石合并腎中重度積水伴感染插鏡失敗，行開放手術。手術平均時間和住院平均如表1所示。

表1 手術臨床療效情況

2.2 并發癥發生情況

術中無大出血、輸尿管穿孔及撕裂等并發癥，術后無感染、高熱、梗阻性腎膿腫等并發癥。術后2例輸尿管結石患者出現肉眼血尿，2～5d后經補液止血、抗感染、飲水處理后尿液轉正常。

3 討 論

泌尿系統結石發病率近年成升高趨勢，并已逐漸成為是一種全球性疾病。結石的治療以往主要采用開放手術取石，近年來，隨著現代醫學的發展，更多的微創手術已逐漸走向了各個外科領域，被醫患廣泛接受。氣壓彈道碎石術是近年來開展的腔內碎石新技術，其原理是將壓縮氣體產生的能量驅動碎石機手柄內的子彈體，子彈體脈沖式沖擊結石而擊碎結石。經尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術利用尿道置入鏡頭，積極的手術配合和技術的日益完善，避免了傳統開放手術，采用微創治療獲得成功，實現快速清除結石，減輕患者痛苦。與超聲、激光碎石術相比，設備簡單，價格較低，具有對組織幾乎沒有損害、恢復快、痛苦少、并發癥少的特點，尤其適用于輸尿管中、下段結石的治療[2]。

本研究通過對74例泌尿系結石患者行氣壓彈道碎石術的手術配合，治愈率高達98.6%，取得顯著療效，僅有1例輸尿管上段結石合并腎中重度積水伴感染插鏡失敗，行開放手術。筆者認為，嚴謹和全面的手術配合、精湛的手術技巧和齊全的醫療設備是手術成功的關鍵，特別需要注意以下事項。

3.1 輸尿管鏡進鏡技術

置鏡成功是輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的前提條件[3]。進鏡前先插入F5～F6輸尿管導管，配合液壓灌注進鏡，進鏡時采用旋轉90°～180°法更易進入；插入輸尿管導管時，待輸尿管鏡進入輸尿管后再逐步往上插。鏡體進入輸尿管后立即降低灌注壓力，以免結石被沖入腎盂，結石上移，導致手術失敗[4]。同時，盡量減少反復進鏡次數，以減少輸尿管腎鏡對尿道和輸尿管的損傷。

3.2 建立合適皮腎通道位置

建立位置合適的皮腎通道是經皮腎鏡取石術成功的關鍵。對無積水的腎結石，經皮腎鏡碎石存在困難，集合系統無擴張，腎臟操作空間小，要求穿刺定位更加準確[5]。為保證穿刺成功，應選擇大小適中，管壁無破損、管腔暢通的輸尿管導管，以免造成無效注水。同時，注意輸尿管導管妥善固定，以免脫位，影響手術正常進行。

3.3 術后儀器設備器械的清洗和保養?？諝鈮嚎s機每次使用后都必須排除余氣，防氣壓殘留影響儀器壽命[6]。氣壓彈道手柄使用后清理干凈放好，EMS機保持清潔、干燥。手術器械多為貴重物品，且多帶有管腔，清洗時拆至最小化，選擇合格毛刷清洗各零件，用高壓手槍沖洗內腔，氣槍干燥，所有線路必須纏好，防折斷和丟失。

本組74例泌尿系結石患者行氣壓彈道碎石術的手術配合，治愈率高達98.6%，僅1例輸尿管上段結石合并腎中重度積水伴感染插鏡失敗。我們認為，全面嚴謹手術配合，EMS碎石術具有安全、高效、恢復快、并發癥少的優點，為治療泌尿系結石的理想方法之一。

[1] 陸利萍,謝慧玲.經皮腎微造瘺纖維輸尿管鏡碎石取石術的手術配合[J].護士進修雜志,2004,19(11):1016.

[2] 繆惠東,侯建華,程印璽,等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術62例報告[J].蘇州大學學報(醫學版),2006,24(5):696-697.

[3] 李為兵, 李勇,周占松,等.輸尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石[J].第三軍醫大學學報,2007,24(8):972-973.

[4] 陳永根,沈瑞林,湯志靈.提高輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石成功率的體會[J].中國內鏡雜志,2009,10(5):75.

[5] 李建興.經皮腎鏡取石術治療無萎縮腎腎結石[J].現代實用醫學,2007,19(4):271-272.

[6] 肖玲,劉志霞.經尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術的手術配合[J].全科護理:上旬版,2011,9(8):2011.