吞咽障礙患者進食安全評估指標的構建*

孫錚 張敏 郝艷青 柳韋華

老年癡呆患者由于認知功能缺損和自理能力缺陷，加之老年人消化系統的生理性退化，在住院老年期癡呆患者中，45%伴有不同程度的吞咽障礙[1-2]，可導致誤吸、吸入性肺炎、營養不良、脫水等系列醫療問題，嚴重影響患者的預后。本研究通過查閱文獻，結合臨床實踐經驗，初步構建了吞咽障礙患者進食安全管理指標體系，嘗試為培養“吞咽困難專業護士”提供科學依據[3]，為吞咽障礙患者進食安全管理提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 利用中國知網、維普、萬方、pubmed等數據庫及Internet網絡，查閱有關文獻，收集與本研究有關的資料。專家資料：由研究小組經討論后確定專家的入選條件，選取三級綜合性醫院的16例涉及臨床醫生、護理的專家，具有本科以上學歷，從事工作10年以上。

1.2 方法

1.2.1 擬定指標體系草案 本研究通過綜合運用文獻分析、Delphi法、優序圖法等科學研究方法，初步擬定吞咽障礙患者進食安全管理指標的草案，草案共分三級，包括7個一級指標、13個二級指標、25個三級指標。采用Delphi法對指標體系進行專家咨詢論證，確定評價指標體系的內容和權重。

1.2.2 確定指標體系權重 運用Delphi法與優序圖法判斷各指標的順序[4]，確定各指標權重。優序圖的權重計算公式：

注： 指每個指標的得分總和，n指被評的指標總數，m指參加評比的權重人數

1.2.3 專家評價 專家的可靠性由專家的積極系數、權威程度系數和協調系數來評價。積極系數：咨詢問卷的回收率；權威程度系數（Cr）：包括兩個因素決定，專家對方案做出判斷的依據（Ca），專家對問題的熟悉程度（Cs），計算公式:Cr=（Ca+Cs）/2；協調系數（w）：反映專家意見是否達到一致。計算公式：

1.2.4 信效度分析 對兩輪咨詢問卷進行內部一致性檢驗，計算克朗巴赫α系數（cronbach’s α）。內容效度通過專家對指標體系中各指標的主觀評價，獲得問卷的內容效度。

1.2.5 專家征詢 在評價指標體系草案擬定的基礎上， 設計專家咨詢表對指標內容和指標權重分別進行咨詢。2輪均有有16例專家參與。請專家對每個三級指標的重要性按照5分制進行評判打分，提出修改意見，進行各因素的對比排序，并請其對二級指標的專家權威程度評價。根據第一輪咨詢反饋情況制定第二輪專家咨詢表，請專家對指標再次評價，進行數據統計分析，最終確立評價指標體系的內容，計算出各指標權重。

1.3 統計學處理 采用Excel表格建立數據庫，應用SPSS 13.0軟件進行數據整理和分析。

2 結果

2.1 專家的積極系數、權威程度和協調系數 兩輪專家咨詢積極系數分別為98%、100%；專家權威程度均值為 0.92；專家意見協調系數分別為0.338、0.672；專家咨詢調查信度分析。α值分別為0.949、0.973；各項目內容效度指數CVI為0.89~1.0，各項目的CVI為0.93。

2.2 指標體系的建立 經過對指標體系內容兩輪的專家咨詢和指標權重一輪的專家咨詢，評價指標體系得以建立，最終建立的評價指標體系包括7個一級指標、13個二級指標、25個三級指標，指標權重的賦予采用優序圖法賦予指標權重，見表1。

3 討論

吞咽障礙患者由于認知功能障礙及身體功能的衰退，攝食常常需要他人幫助，可因誤吸、誤咽、嗆咳引起呼吸道感染，加劇機體營養的消耗，使營養狀況不斷惡化，繼而影響腦神經功能的恢復，重者繼發肺部感染、吸人性肺炎嚴重危及病人的生命。本研究創設的吞咽障礙患者進食安全評估指標體系條目具體，可操作性較強。針對吞咽障礙患者進食安全，提出了詳細的評價指標體系，能讓家屬及醫務人員掌握吞咽障礙患者飲食選擇和攝食技巧，減少并發癥的發生，提高其生存質量。同時也為培養“吞咽困難專業護士”提供了科學的理論依據。Delphi法用于評價指標的構建非常普遍，但帶有專家的主觀性，研究采用的優序圖法對各指標權重進行確定，此方法還較為粗略。因此，要提高指標體系的精確度，應增加專家的人數；在確定權重方法上還有待于進一步探討。

表1 吞咽障礙患者進食安全評估指標及權重

[1]顧紅，曾新妹，俞蓓紅.護理干預對老年期癡呆患者吞咽障礙的影響[J].中華護理雜志，2011，46（9）：873-874.

[2]Sue E E.Dysphagia and aspiration in older adults [J].J Am Aead Nurse Pract，2010，22（1）：17-22.

[3]趙性泉，張婧.腦卒中后吞咽障礙的診斷與治療[M].北京：科學技術文獻出版社，2011:233-234.

[4]張敏.綜合型醫院科室繼續醫學教育評估指標體系構建與初步實踐[D].新疆醫科大學，2010:4.